新农合支付制度改革(XXXX0629)

新农合支付制度改革省、市新农合专家组成员李承璋中央医改文件提出:强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与奖惩并重的有效约束机制《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发[2009]6号)LOGO逃离高笼的袋鼠•有一天动物园的管理员们发现袋鼠从笼子里跑出来了，于是开会讨论，一致认为是笼子的高度过低，从而导致袋鼠从笼子里跳了出来。所以他们决定将笼子的高度由原来的十公尺加高到二十公尺。谁知第二天，他们发现袋鼠依旧能够跑到外面来，所以他们又决定再将高度加高到三十公尺。•然而，沒料到第三天居然又看到袋鼠全跑到外面，于是管理员们大为紧张，决定一不做二不休，索性将笼子的高度加高到一百公尺：“嘿嘿，这下子看你还能不能跳出如来佛的神掌？”•第四天，神了，袋鼠还是从笼子里跑了出来，而且，还在与它们的好朋友长颈鹿聊天呢。•“你们看，这些人会不会再继续加高你们的笼子呢？”长颈鹿问。•“很难说，”袋鼠说：“如果他们再继续忘记关门的话！”启示v事有“本末”、“轻重”、“缓急”，关门是本，加高笼子是末，舍本而逐末，当然就不得要领了。v改革是要干什么？改革就是分清事情的“本末”、“轻重”、“缓急”。v其实我们只要界定问题，把问题简单化、明确化、重要化(即判断出问题的重要性)，那么问题就解决了一半。v如果我们像寓言故事中所描述的那样，没抓住解决问题的根本，那么新农合付费制度改革会取得成功吗？v在新的形势下我们对新农合的监管会有效吗？一、支付制度的基本理论•支付制度的概念：是规范医疗服务购买方（医疗保险和病人）与医疗服务提供方（医疗机构和医生）确定合理的服务内涵边界及其价格的一系列管理办法和标准的总称•支付制度的目的：消除医疗供需双方的不对称性，使医疗服务的价格趋于公平合理•建立支付制度的前提：相对完善的医疗保障制度•支付制度的基本要素：–医疗服务单元的划分办法（服务项目、病种、诊断相关分组、人头、天数）–医疗服务单元的内容标准及质量控制办法–医疗服务单元价格的确定–费用支付方向服务提供方结算费用的办法–争议处理办法1、服务单元的界定•服务单元的界定是建立支付制度的前提•服务单元界定的目的是将医疗服务合理划分为边界相对清楚的单元，使之能够成为一个独立的产品，以确定价格•对医疗服务提供者来讲，是尽量找到一个能够相对清楚反映成本的相对独立的服务单元，以利于成本核算•最原始、简单、易操作的方法是细分为单一的项目，如一种药品、一项检查等。医疗服务的不确定性和医药产品的多样性，使医疗服务和医药产品成千上万，价格体系庞杂。医疗服务的需方（保险和病人）难以对医疗服务的提供进行监督和控制，支付制度复杂化。1、服务单元的界定•为此，人们不断以不同的角度对成本进行归总，寻找相对宏观的成本中心，以宽泛地界定服务单元，并减少对临床医疗行为的干预•以服务时间，假定每个医生对每个病人服务一天的价值是等值的——按住院床日付费•以服务人数，假定每个社区医生对每个社区人员服务的价值是等值的——按人头付费•以病种，假定一个医生对病种相同的每个病人的服务价值是等值的——按病种付费•以规范流程，假定基于诊断确定的标准流程，按标准流程所发生的成本基本一致的诊断归为一组，这一组疾病的服务价值是等值的——按诊断分组付费2、医疗服务单元的内容标准及质量控制办法•医疗服务单元的内容标准及质量控制办法，是对每一医疗服务单元所包含的基本服务构件及其质量的界定，即一个产品的内涵与质量•按不同方法划分的医疗服务单元，其服务内涵和质量要求不同，界定服务内涵的方法和质量控制的方法也不一样3、医疗服务单元价格的确定•以市场供需为基础的协商（谈判）定价•需方利益团体与供方利益团体之间的团购价格•遵循平等协商、供需双方共赢原则•合理的价格必须是医疗保险基金和病人能够承受，医药行业和医疗服务行业整体能够盈利且促进企业、医疗机构之间良性竞争4、费用支付方向服务提供方结算费用的办法•是指医疗保险和病人向医疗机构拨付资金的具体办法•包括：–预付或后付–一人一结或一期一结–分期结帐或一次算清–结算周期或长或短5、争议处理办法•违约约定•违规处理•争议仲裁•支付制度的基本原则–符合医学基本规律–符合市场基本规律–平等协商、公开透明–规范与灵活•支付制度的几种形式–按项目付费–按床日付费–按病种付费–按诊断相关分组付费–按人头付费–按预算总额付费与支付制度相关的制度•医疗保障制度的模式：直接提供还是购买服务•医师管理制度：是否有竞争性•医生分配制度：是否体现医生价值•医院财务制度：是否准确反映收入和成本二、新农合费用支付方式简介新农合常见的支付方式按项目支付按病种支付按人头支付按服务人次支付按住院床日付费总额预付1、按服务项目支付(FFS)含义:医疗保险机构根据医疗服务供方提供的医疗服务的项目和数量，按照每个项目的价格向医疗机构提供补偿的方式。主要优点•病人对医疗服务的选择范围大,各种需求易于得到满足•利于调动供方积极性,开展新项目,提高服务能力主要缺点•刺激供方过度提供服务,导致费用不合理增长•诱导高,精,尖医疗技术过度利用,忽视基本医疗和预防保健•费用管理难度大，基金透支将在所难免2、按病种付费–含义:按疾病的分类方法,将住院病人的按诊断分为若干组,每组又根据疾病轻重及有无合并症分成不同的级别,然后对每一组不同疾病制定相应的价格.–优点:•激励供方重视疾病诊疗的成本,提高工作效率•促进医院提高医疗质量:准确无误的诊断和治疗•引导医院提高管理水平–缺点•病种分类和付费标准的确定非常复杂，技术强度大、成本高•易于攀升高支付费用病种•出现推委高费用病人•对医疗质量产生不良影响•管理成本高3、按人头付费–优点•激励供方寻找内在的费用控制机制,以减少费用开支•有效控制供方诱导需求•促使供方开展预防保健服务–缺点•供方可能存在“风险选择”的问题•供方会通过减少医疗服务项目来节约费用,对医疗质量带来不利、影响•分解门诊、分解住院4、按服务人次付费–含义:按门诊人次和住院人次的平均定额进行付费。–优点•控制次均费用和减少不必要的费用•医疗费用的支付和结算相对便捷–缺点•次均费用的确定存在难度•不利于选择最合适的治疗方法和开展新技术•诱导供方分解门诊和住院人次5、按住院床日付费–含义:按事先确定的住院床日的支付标准进行支付。适用于住院床日相对稳定的病种和医疗机构。–优点•支付和结算简便,管理成本低•激励供方提高效率,降低成本–缺点•刺激供方延长住院日•有选择性收治病人:偏向病情轻的病人•总额预付制也称为总额预算支付方式（globlebudget）含义：•按医疗保险机构与医院预先制定的年度总额进行支付。考虑：医院等级、规模、医疗设施的水平、服务能力、服务人口以及上年度的费用总额、医疗价格变化等等。•将一揽子服务捆绑起来提供，加成一个支付额形成总额预算，允许医院在总额内灵活使用支付资金，同时规定医院要达到的目标。6、总额预付制–优点•促使供方自觉降低成本,控制费用,同时注重提高服务质量•医疗保险机构可以很好地控制总支出–缺点•不合理减少医疗服务的提供。•可能增加患者投诉，加大监控力度。•对效率没有直接激励机制，医疗服务者缺乏积极性。•可能会影响医疗机构的技术进步和创新。6、总额预付制的优缺点三、为什么要进行新农合付费制度改革（目的和意义）（一）参合人群住院率持续增加4.015.045.935.426.917.397.988.160.001.002.003.004.005.006.007.008.009.002004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年（二）次均住院费用增长过快1758.631526.721987.701932.802246.312610.723026.263546.940.00500.001000.001500.002000.002500.003000.003500.004000.002004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年次均住院费用增长幅度-7.35-12.86-2.7616.2216.2215.9217.21-15.00-10.00-5.000.005.0010.0015.0020.002005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年1、不同级别医疗机构次均住院费用医疗机构级别2008年2009年2010年2011年县以上78098092.78445.59490.31县级25592641.12694.33170.19乡镇级8451018.91138.31331.6合计22462610.73026.33546.92、不同级别医疗机构次均住院费用增长率医疗机构级别2008年2009年2010年2011年县以上7.493.634.3612.37县级15.033.212.0117.66乡镇级38.8120.5811.7216.98合计16.2216.2215.9217.213、近两年各级医疗机构次均住院费用医疗机构级别2010年2011年增长率省级13056.5914398.6110.28市级6766.17795.0115.21县级2694.33170.1917.66乡级1138.31331.616.98（三）近年县外转诊率较高024681012141618202006年2007年2008年2009年2010年2011年10.4311.0312.5815.0318.1218.55参合人员住院医疗总费用增长过快11365.52144.7375.38186.95114.99234.97179.86050100150200250医疗总费用新农合筹资总额2008年2009年2010年2011年（四）实际住院补偿比增长较慢25.1425.1828.2230.6042.3640.0841.0844.930.005.0010.0015.0020.0025.0030.0035.0040.0045.0050.002004年2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年支付制度改革目的五个有利于：1.有利于转变医院管理模式2.有利于规范医疗服务行为3.有利于控制医疗费用的不合理增长4.有利于减轻群众就医负担5.有利于防范新农合基金风险，对确保新农合制度健康运行，助推公立医院改革，促进卫生事业科学发展具有十分重要的意义。——大势所趋、形势所迫、群众所盼。支付制度改革的意义有效控制医疗费用的不合理增长，是当前农村卫生工作亟待解决的问题，既是新农合的重要工作，也是医疗机构的改革重点。开展新农合支付制度改革，是深化医药卫生体制改革的重要内容，对规范医疗服务行为，控制医药费用不合理上涨，推动分级就诊和合理诊治，减轻参合农民疾病经济负担，促进新农合制度健康发展具有重要意义。付费方式改革的任务目标38按项目付费为主整体付费（定额付费、预付制、打包付费）为主总额控制住院和门诊按病种付费门诊按人头付费“结合基金收支预算管理加强总额控制，探索总额预付。在此基础上，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院和门诊大病的保障探索按病种付费。”付费方式的实施程序现状评估，决定付费方式基金收入预算基金支出预算测算付费标准确定付费标准确定风险分担方式建立监督考核机制把监督考核结果与实际支付结合起来建立监督考核机制历史数据谈判机制四、积极探索以总额预付为主要内容的新农合支付制度改革还在原地方一位旅行者离开旅馆，急着去赶火车。可是，走到门外，见外面正“哗哗”地下着雨，他对旅馆服务小姐说。“对不起，请你去看看我的雨伞是否在我房间里。”几分钟后，服务小姐回来说：“先生，雨伞还在原地方，靠床头柜放着。”积极心态总额预付大趋势•总额预付作为费用控制性最强的医疗保险费用支付制度，近几年来，在一些医疗保险制度相对成熟的地方（如珠三角地区）出现了快速发展的情况。应该说这是我国医疗保险制度发展到一定阶段的必然产物，可以预计，未来的3-5年内，总额预付制度将在我国的医疗保险