肿瘤呕吐指南以及肺癌患者CINV的止吐治疗策略

肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014版）中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会（CRPC）中国临床肿瘤学会抗肿瘤药物安全管理专家委员会（ASMC）内容化疗所致恶心和呕吐-CINV的临床类型-抗肿瘤药物致吐级别-CINV的危险因素-CINV的预防与治疗放疗所致恶心和呕吐阿片类药物所致恶心呕吐肿瘤切除手术所致恶心和呕吐不良反应和并发症的处理阿瑞匹坦在各止吐指南中的地位预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute迟发性呕吐Delayed化疗24hours具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV的临床类型爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败化疗药物的致吐性分级四个致吐风险组高度几乎所有患者(90%)存在风险中度30%-90%的患者存在风险低度10%-30%的患者存在风险极低度低于10%的患者存在风险级别药物静脉给药口服给药高度催吐危险（呕吐发生率90%）顺铂AC方案（阿霉素或表阿霉素+环磷酰胺）环磷酰胺≥1500mg/m2卡莫司汀250mg/m2阿霉素60mg/m2表阿霉素90mg/m2异环磷酰胺≥2g/m2氮芥氮烯咪胺（达卡巴嗪）丙卡巴肼六甲蜜胺中度催吐危险（呕吐发生率30%~90%）白介素-2（1200~1500）万IU/m2阿米福汀300mg/m2苯达莫司汀卡铂卡莫司汀≤250mg/m2环磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷200mg/m2奥沙利铂甲氨喋呤≥250mg/m2阿霉素≤60mg/m2表阿霉素≤90mg/m2伊达比星异环磷酰胺2g/m2α干扰素≥1000万IU/m2伊立替康美法仑更生霉素柔红霉素环磷酰胺替莫唑胺级别药物静脉给药口服给药低度催吐危险（呕吐发生率10%~30%）阿米福汀≤300mg/m2IL-2≤1200万IU/m2卡巴他赛阿糖胞苷（低剂量）100~200mg/m2多西他赛阿霉素（脂质体）足叶乙甙5-氟尿嘧啶氟尿苷吉西他滨α干扰素500万IU/m2，1000万IU/m2依沙比酮1甲氨喋呤50mg/m2，250mg/m2丝裂霉素米托蒽醌紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞喷司他丁普拉曲沙2塞替派拓扑替康卡培他滨替加氟氟达拉滨沙利度胺足叶乙甙来那度胺轻微催吐危险（呕吐发生率10%）门冬酰胺酶博来霉素（平阳霉素）克拉屈滨（2-氯脱氧腺苷）阿糖胞苷100mg/m2长春瑞滨地西他滨右雷佐生3氟达拉滨α干扰素≤500万IU/m2苯丁酸氮芥羟基脲美法仑硫鸟嘌呤甲氨蝶呤CINV的危险因素•患者特征-性别，年龄，体力状况，焦虑-酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制•化疗——特异性因素•化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能-剂量强度-剂量密度-输注速度-给药途径化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则•预防为主在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐风险，制定个体化呕吐防治方案，在化疗前给予预防性的止吐治疗。在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心/呕吐风险分别至少持续3天和2天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。预防化疗所致恶心呕吐概要--静脉化疗5-HT3RA：5-羟色胺受体拮抗剂；DEX：地塞米松；NK-1RA：NK-1受体拮抗剂催吐风险急性延迟性证据/推荐级别高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊1中度5-HT3RA+DXM±NK-1RA＊＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊5-HT3RA＋DXM±NK-1RA＊＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊无常规预防2A轻微无常规预防无常规预防2A*：H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂选择性用于有胃部疾病的患者。**：NK-1受体拮抗剂仅选择性用于的中度催吐风险的部分患者。例如，卡铂≥300mg/m2,环磷酰胺≥600-1000mg/m2,阿霉素≥50mg/m2。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦胶囊）三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。对于卡铂≥300mg/m2，环磷酰胺≥600~1000mg/m2，和阿霉素≥50mg/m2所致恶心呕吐预防的推荐级别为1；其他的除特殊标注之处，均为2A级别。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案，比如卡铂≥300mg/m2，环磷酰胺≥600~1000mg/m2，和阿霉素≥50mg/m2，推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上，加上阿瑞匹坦（2A）。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防多日化疗所致恶心及呕吐的预防：5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天（2A）。对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦（2A）。解救性止吐治疗解救性治疗的基本原则是酌情给予不同类型的止吐药。重新评估药物催吐风险、疾病状态、并发症和治疗；注意各种非化疗相关性催吐原因，如脑转移、电解质紊乱、肠梗阻、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常，或其他合并症。重新审视上一次无效的止吐方案，考虑更换止吐药物。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防预期性恶心和呕吐的治疗：随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生（2A）。行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐（2A）。苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防同步放化疗所致呕吐的预防和治疗：同步放化疗的患者应根据化疗的催吐强度来接受预防性止吐药治疗（2A），除非所计划的放疗的催吐风险较高（3）。放疗所致恶心呕吐（RINV）不同照射部位的催吐风险以及预防与治疗催吐风险照射部位防治方案证据/推荐级别高度催吐性风险全身放疗（TBI），全淋巴系统照射每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，并可考虑加用地塞米松2A（加入地塞米松：3）中度催吐性危险全腹照射，上腹部照射每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，并可以短期应用地塞米松2A（加入地塞米松：3）低度催吐性危险下胸部、盆腔（下腹部），头颅，颅脊髓（背部），头颈5-HT3受体拮抗剂作为预防治疗或补救治疗。一旦出现呕吐进行解救治疗后，建议预防性应用5-HT3受体拮抗剂治疗直至放疗结束3轻微催吐性风险四肢，乳腺多巴胺受体拮抗剂或5-HT3受体拮抗剂作为补救治疗3阿片类药物所致恶心呕吐阿片类药物所致恶心呕吐的预防和治疗推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防药（2A）。如果仍发生恶心呕吐，可叠加另一种药物（2B），或对顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药，抗胆碱药（东莨菪碱），或阿瑞匹坦（C）。已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限，而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用（2A）。肿瘤切除手术所致恶心和呕吐（PONV）PONV主要危险因素主要PONV危险因素：女性；有晕动病或PONV病史；不吸烟酗酒；使用阿片类或曲马多等药物镇痛；年轻PONV风险级别：低危患者：具备上述任一种情况者；中危患者：具备上述任2种情况；高危患者：具备上述任3种或以上。药物预防和治疗原则1)对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用1-3种止吐药物进行预防；2)无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药；3)增加药物剂量、重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶心呕吐效果；4)预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。不良反应和并发症的处理常见不良反应及处理电解质紊乱：纠正低钾血症为主便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药锥体外系症状：停药，对症处理（莨菪碱、苯海拉敏、地西潘等）肺癌患者CINV的止吐治疗策略12-2015-ONCO-1103544-0001肺癌患者CINV的特点1顺铂化疗患者的止吐治疗现状及进展2阿瑞匹坦三联方案的止吐优势3中国肺癌新发病率和死亡率均占全部恶性肿瘤之首1,2前十位恶性肿瘤死亡率（1/10万）2008年我国肺癌新发病例数约为52.2万，占所有恶性肿瘤发病例数的近1/5，居所有恶性肿瘤之首。1.中国卫生统计年鉴2012.中国国家卫生和计划生育委员会.2013年出版.2.昌盛等.中国2008年肺癌发病、死亡和患病情况的估计及预测.中华流行病学杂志.2012;33(4);391-3942004-2005年中国前十位恶性肿瘤死亡率(1/10万)3.原发性肺癌诊疗规范（2011年版）.中国卫生部.2011年出版.原发性肺癌诊疗规范（2011年版）指出：目前肺癌的治疗仍以手术治疗、放射治疗和药物治疗为主。肺癌的治疗方式33.药物治疗(1)分子靶向药物治疗(2)化疗辅助化疗新辅助化疗姑息化疗2.放射治疗1.手术治疗非小细胞肺癌在肺癌中占大多数4.中华医学会编著.临床诊疗指南——肿瘤分册.人名卫生出版社.2005年出版.NSCLC：非小细胞肺癌SCLC：小细胞肺癌肺癌的分类：非小细胞肺癌(NSCLC)与小细胞肺癌(SCLC)42014年NCCN非小细胞肺癌临床实践指南：常用NSCLC化疗方案含顺铂55.NationalComprehensiveCancerNetwork.ClinicalPracticeGuidelinesinOncology-V.1.2014:Non-SmallCellLungCancer.非小细胞肺癌（新）辅助化疗方案均含顺铂（存在合并症或不耐受顺铂患者除外）。2.顺铂是晚期或转移性非小细胞肺癌的主要化疗药物之一。新辅助化疗方案1NP方案（长春瑞滨+顺铂）2DP方案（多西他赛+顺铂）3EP方案（依托泊苷+顺铂）4GP方案（吉西他滨+顺铂）5PP方案（培美曲塞+顺铂）用于腺癌、大细胞癌和NSCLCNOS（组织学类型不明确）2014年NCCN小细胞肺癌临床实践指南：顺铂是SCLC主要一线化疗药物之一66.NationalComprehensiveCancerNetwork.ClinicalPracticeGuidelinesinOncology-V.1.2014:SmallCellLungCancer.限制期（最多4-6周期）•EP方案（依托泊苷+顺铂）•EC方案（依托泊苷+卡铂）•顺铂/依托泊苷推荐用于放化疗（1类）进展期（最多4-6周）•EP方案（依托泊