NCCN化疗止吐指南解读

NCCN肿瘤治疗相关呕吐预防和治疗指南解读化疗放疗肠细胞受损伤5－HT释放肝门静脉(5－HT3受体)迷走神经(5－HT3受体)CTZ呕吐中枢呕吐外周中枢恶心和呕吐机制呕吐中枢?处于延髓后部?位于血脑屏障外?受血液中的致呕物质刺激?化疗药物?化疗和放疗的毒性产物?大脑皮层呕吐机制呕吐分类?按病因分类–化疗引起的恶心呕吐（CINV）–放疗引起的恶心呕吐（RINV）–手术后的恶心呕吐（PONV）?按药物致吐性潜能分类–重度中度轻度微度?按时间分类–急性呕吐迟发性呕吐前驱性呕吐化疗致呕吐类型（CINV）急性数分钟－小时，5－6小时达峰24小时后缓解迟发性24-后发生，48-72小时为高峰持续6－7天前驱性条件反射突发性难治性预期性呕吐Anticipatory急性呕吐Acute迟发性呕吐Delayed化疗24hours具有中高度催吐反应的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天CINV的临床类型?爆发性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐?难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败化疗药物的致吐性分级四个致吐风险组高度几乎所有患者(90%)存在风险中度30%-90%的患者存在风险低度10%-30%的患者存在风险极低度低于10%的患者存在风险恶心呕吐的影响分类影响因素?化疗药物：种类、剂量、用法?个体差异：饮酒史、年龄、性别、精神因素、一般状况、化疗前进食、运动病?其他相关因素–药物：吗啡、抗生素、镇静剂–前庭机能障碍–脑转移–电解质失衡：高钙、低血糖、低钠–尿毒症CINV的危险因素?患者特征-性别，年龄，体力状况，焦虑-酒精摄入史，晕动病史，基础疾病以及既往化疗的呕吐控制?化疗——特异性因素?化疗方案中化疗药物的自身催吐潜能-剂量强度-剂量密度-输注速度-给药途径高度?顺铂?卡铂?氮烯咪胺?更生霉素?氮芥?环磷酰胺中度?卡氮芥?罗氮芥?阿霉素?正定霉素?阿糖胞苷低度?鬼臼乙叉甙?丝裂霉素?氨甲喋呤?5－氟尿嘧啶?羟基脲?博莱霉素?长春新碱类?苯丁酸氮芥抗肿瘤化学治疗的致呕吐性25种抗肿瘤药致吐性比较顺铂氮烯咪胺放线菌素D（更生霉素）氮芥六甲嘧胺环磷酰胺卡铂环己亚硝脲（罗氮芥）氯乙亚硝脲（卡氮芥）阿霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素异环磷酰胺阿糖胞苷去碳长春花碱丝裂霉素C鬼臼乙叉甙长春花碱酰胺博莱霉素氨甲喋呤5-氟尿嘧啶苯丁酸氮芥长春新碱长春花碱三苯氧胺止吐治疗原则?预防、阻止恶心和呕吐?低剂量、高疗效止吐剂（口服、静脉疗效相仿）?考虑止吐药物的不良反应?根据化疗方案，病人个体选择止吐药物?中、重度止吐化疗，阻止恶心呕吐4天抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防高度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐在化疗前采用三药方案，包括单剂量5-HT3受体拮抗剂、地塞米松和NK-1受体拮抗剂(阿瑞匹坦)。三药方案对于顺铂所致恶心呕吐的预防推荐为1级别，对于其他的高催吐方案均为2A级别。NCCN止吐指南具体措施高致吐（5级）化疗——预防呕吐?化疗开始前–Aprepitant125mgd180mgd2-3–DXM12mgd18mgd2-4–5-HT3受体拮抗剂–氯羟安定0.5-2mgq6hd1-4抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防中度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：推荐第1天采用5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松，第2和第3天继续使用地塞米松。对于有较高催吐风险的中度催吐性化疗方案:卡铂≥300mg/m2，环磷酰胺≥600~1000mg/m2，阿霉素≥50mg/m2推荐级别为1；其他的除特殊标注之处，均为2A级别。推荐在地塞米松和5-HT3受体拮抗剂的基础上，加上阿瑞匹坦（2A）。NCCN止吐指南?d1化疗前–DXM12mg–5-HT3受体拮抗剂–氯羟安定–部分Aprepitant?d2-4–DXM8mgor–5-HT3受体拮抗剂or–胃复安0.5mg/kgor20mgq6h?苯海拉敏25-50mgq4-6hor–Aprepitant80mgd2-3?氯羟安定中度致吐（3－4级）化疗——预防呕吐抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防低度催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：建议使用单一止吐药物例如地塞米松、5-HT3受体拮抗剂或多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）预防呕吐（2A）NCCN止吐指南低度致吐（2级）化疗——预防呕吐?化疗前–DXM12mgor–丙氯拉嗪10mgq4-6hor–胃复安20－40mgq4-6h1-2mg/m2q3-4h?苯海拉敏–?氯羟安定抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防轻微催吐性化疗方案所致恶心和呕吐的预防：对于无恶心和呕吐史的患者，不必在化疗前常规给予止吐药物（2A）。尽管恶心和呕吐在该催吐水平药物治疗中并不常见，但如果患者发生呕吐，后续化疗前仍建议给予高一个级别的止吐治疗方案（2A）。抗肿瘤药物所致恶心和呕吐的预防多日化疗所致恶心及呕吐的预防：5-HT3受体拮抗剂联合地塞米松是预防多日化疗所致CINV的标准治疗，通常主张在化疗期间每日使用第一代5-HT3受体拮抗剂，地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天（2A）。对于高度催吐性或延迟性恶心呕吐高风险的多日化疗方案，可以考虑加入阿瑞匹坦（2A）。任何恶心呕吐增加不同类型药物?丙氯拉嗪25mgq12h15mgq8-12h10mgq4-6h?胃复安?苯海拉敏?氯羟安定?5－HT3受体拮抗剂?氟哌啶醇1－2mgq4-6h?大麻酚?DXM?奥氮平2.5-5mgbid突发性呕吐治疗?预防：每周期化疗前用最佳止吐治疗?行为治疗：–放松/全身脱敏–催眠/诱导联想–音乐疗法?阿普唑仑0.5-2mg治疗前夜?氯羟安定0.5-2mg治疗前夜或晨先期性呕吐预防和治疗新型止吐剂AprepitantNK-1受体（中枢神经系统）?长效、高生物利用度?急性呕吐5－HT3拮抗剂相仿?延迟性呕吐优于5－HT3拮抗剂（CR80%)?联合用药?中度抑制CYP3A4，抑制CYP2C9化疗所致恶心呕吐治疗的主要原则?预防为主在肿瘤相关治疗开始前，应充分评估呕吐风险，制定个体化呕吐防治方案，在化疗前给予预防性的止吐治疗。在末剂化疗后，接受高度和中度催吐风险药物进行化疗的患者，恶心/呕吐风险分别至少持续3天和2天。因此在整个风险期，均需对呕吐予以防护。预防化疗所致恶心呕吐概要催吐风险急性延迟性证据/推荐级别高度5-HT3RA+DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊DXM+NK-1RA±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊。地塞米松应连续使用至化疗结束后2-3天。1中度5-HT3RA+DXM±NK-1RA＊＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊5-HT3RA＋DXM±NK-1RA＊＊±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊2A低度DXM；甲氧氯普胺；丙氯拉嗪±劳拉西泮±H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂＊无常规预防2A轻微无常规预防无常规预防***2A预期性恶心和呕吐的治疗：随着化疗次数的增加，预期性恶心呕吐发生率常有增加的趋势。预期性恶心呕吐一旦发生，治疗较为困难，所以最佳的治疗是预防其发生，预防途径是尽可能在每周期化疗中控制急性和迟发性恶心呕吐的发生（2A）。行为治疗，尤其是渐进式肌肉放松训练、系统脱敏疗法和催眠，可用于治疗预期性恶心和呕吐（2A）。苯二氮卓类可以降低预期性恶心和呕吐的发生，但其有效性随化疗的持续而倾向于下降。可用药物有阿普唑仑和劳拉西泮等（2A）放疗所致恶心呕吐（RINV）照射部位?上腹部?盆腔?其它部位照射区面积?大?小多区照射?多区?单区放射治疗的致呕吐性RINV高度95%的全身放疗患者会出现呕吐放疗引起呕吐的因素?放疗的照射部位（上腹部最易）?每次治疗的放射剂量?治疗照射的总次数?整个治疗过程中照射的总剂量不同照射部位的催吐风险以及预防治疗催吐风险照射部位防治方案证据/推荐级别高度催吐性风险全身放疗（TBI），全淋巴系统照射每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，并可考虑加用地塞米松2A（加入地塞米松：3）中度催吐性危险全腹照射，上腹部照射每次放疗前预防性给予5-HT3受体拮抗剂，并可以短期应用地塞米松2A（加入地塞米松：3）低度催吐性危险下胸部、盆腔（下腹部），头颅，颅脊髓（背部），头颈5-HT3受体拮抗剂作为预防治疗或补救治疗。一旦出现呕吐进行解救治疗后，建议预防性应用5-HT3受体拮抗剂治疗直至放疗结束3轻微催吐性风险四肢，乳腺多巴胺受体拮抗剂或5-HT3受体拮抗剂作为补救治疗3阿片类药物所致恶心呕吐阿片类药物所致恶心呕吐的预防和治疗推荐以5-HT3受体拮抗剂、地塞米松或氟哌啶的一种或两种作为首选预防药（2A）。如果仍发生恶心呕吐，可叠加另一种药物（2B），或对顽固性恶心呕吐加用小剂量酚噻嗪类药，抗胆碱药（东莨菪碱），或阿瑞匹坦（C）。已证明增加单一抗呕吐药物剂量的抗呕吐效应增强作用有限，而联合使用作用机制不同的药物可发挥相加或协同作用（2A）。肿瘤切除手术所致恶心和呕吐（PONV）PONV主要危险因素主要PONV危险因素：?女性；?有晕动病或PONV病史；?不吸烟酗酒；?使用阿片类或曲马多等药物镇痛；?年轻PONV风险级别：?低危患者：具备上述任一种情况者；?中危患者：具备上述任2种情况；?高危患者：具备上述任3种或以上。药物预防和治疗原则1)对有危险因素的患者，应根据危险因素的多少酌情采用1-3种止吐药物进行预防；2)无论是预防或治疗，不同作用机制的止吐药物合用，作用相加而不良反应无明显叠加，联合用药的防治作用均优于单一用药；3)增加药物剂量、重复使用同作用机制的药物，往往不能显著提高防治恶心呕吐效果；4)预防用药应考虑药物起效和持续作用时间，一般应于手术结束前给予静脉负荷量，以后再持续或依据作用时间间断给药。不良反应和并发症的处理常见不良反应及处理?电解质紊乱：纠正低钾血症为主?便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠?腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养?头痛：物理治疗、按摩、针灸、解热镇痛药