脑卒中的康复

湖南省中医特色专科——嘉禾县中医医院针灸理疗科周小平主任13574555215脑卒中的康复概述中风、急性脑血管病、脑卒中（发病率、患病率、死亡率、致残率、复发率)(219/10万719/10万116/10万80%41%）我国：死因前三位，每年新发病约150万，死亡约100万。约3/4存活者有残疾，常见偏瘫，失语、认知感觉障碍等。治疗费100亿/年.美国：1986年估计有50万人发病，14.78万人死亡，存活者需长期医疗照顾202万人。英国：死因前三位，长期残疾居首位，85%脑梗，40%反复发生，10%患者1月内死亡。个人不幸，家庭灾难、社会的巨大负担五高易发因素：动脉粥样硬化高血压心脏病血液流变学异常血液病糖尿病不良饮食习惯等康复预防措施1、一级预防：预防脑卒中的发病因素具体:注意防治高血压、糖尿病、冠心病，合理应用抗高血压药物，合理安排饮食结构，限制烟酒入量,适量运动，保持身心健康。2、二级预防：发病后的早诊早治临床、康复：防止功能障碍的发生3、三级预防：出现残疾后尽量减少残疾对个人、家庭及社会的影响。脑卒中后功能障碍刚出生的婴儿脑卒中患者随意运动无偏瘫粗大运动有有感觉有障碍（深、浅、本体）大小便不能控制失控平衡无障碍原始反射存在病理反射视力模糊、不能跟踪目标偏盲认知低下障碍（忽略、失认、失用）言语无障碍（构音、失语）脑卒中常见症状发生率对侧肢体运动感觉丧失运动无力50~80%感觉障碍25%吞咽困难30%言语障碍构音障碍30%失语30%视觉障碍视野缺损7%知觉障碍单侧忽略6~14%精神障碍抑郁45~50%偏瘫指因脑血管意外所导致的以半侧肢体功能障碍为主要表现的一种常见的残疾，同时伴有失语、失认、吞咽困难、情绪低落和视物不全等症状。偏瘫的运动障碍问题1.异常粗大运动模式取代正常分离运动联合反应共同运动：上肢屈肌、下肢伸肌痉挛2.异常姿势反射3.异常肌张力-肌无力和肌痉挛4.精细协调运动丧失选择性的上肢及手功能丧失丧失自发性反应缺乏双手协调和眼手协调脑血管病偏瘫的痉挛模式头部：头部旋转，向患侧屈曲使面朝向健侧上肢：肩胛骨回缩，肩带下降，肩关节内收、内旋，肘关节屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕关节屈曲并向尺侧偏斜手指屈曲、内收拇指屈曲内收躯干：向患侧侧屈并后旋下肢：患侧骨盆旋后、上提髋关节伸展，内收、内旋膝关节伸展足跖屈、内翻足跖屈曲、内收（偶有大趾伸展表现出明显的Babinski征者）5.身体呈非对称性，缺乏身体平衡和稳定性原因：肌张力异常、本体感觉异常、平衡反射异常坐位下，身体不对称可以被引发软瘫期患侧过分负重痉挛期骨盆与肩带因痉挛而靠近.对功能的影响肢体运动能力丧失（痉挛↑偏瘫姿态强化、不能保持平衡）妨碍日常生活（穿衣、洗手、穿鞋等困难）妨碍工作与社交影响家庭与社会功能转归软瘫期—痉挛期—恢复期持续低张力状态软瘫期—恢复期软瘫期—痉挛期—后遗症期Brumstrom偏瘫恢复六个阶段Ⅰ联合反射Ⅱ共同运动逐渐明显Ⅲ痉挛Ⅳ分离运动Ⅵ精细运动逐渐恢复Ⅴ速度运动功能预测考虑三个方面的因素1.自然恢复过程2.对临床治疗的反应3.对康复治疗的有效性（脑卒中严重程度和类、伴随疾病、认知与自我感知、抑郁、年龄、家庭和社会支持）治疗分期软瘫期痉挛期改善期•早期•恢复期•后遗症期•临床期•离床早期•离床后期•恢复期•一级康复•二级康复•三级康复一级15~20天二级脑血管病病房康复科2~3月三级80%社区康复照料中心20%急性脑血管病三级康复体系3个月后中风的恢复过程中风运动功能降低或丧失肌肉和神经元继发性改变—废用、误用改变病人期望运动通过治疗、训练引发运动控制创造环境、再学习“代偿”病人陷入无效的刻板的协同运动恢复功能性运动+康复目标早期（一级）协助临床治疗，防止继发合并症的发生恢复期（二级）提高患者的肢体运动功能及日常生活能力改善期（三级）80%进行社区康复，巩固已取得的康复效果，进一步提高运动功能|交流功能和日常生活能力。20%经照料中心治疗，防止严重继发性残疾、并发症发生（感染、压疮、深静脉血栓、关节挛缩、肌萎缩）局部废用废用性肌无力及肌萎缩关节挛缩废用性骨质疏松全身废用位置性低血压（直立性低血压）静脉血栓形成精神、情绪及认知的改变其他disusesyndrome康复训练理论基础1．脑控制运动而非肌肉，康复强调运动模式的改善——核心2．中枢神经系统是分等级的结构，上位中枢对下位中枢主要起抑制作用（皮层学说：脑皮质、脑干、脊髓）运动发育是从下位→上位水平的成熟过程3．应用特殊的感觉刺激可改变或易化患者的运动模式（反射学说：感觉传入信息控制运动传出信息，运动为反射综合）4．脑损伤的恢复遵循一定顺序——模仿婴儿正常发育的顺序。针对病变不同时期，综合采用多种康复手段，从不同方面帮助患者恢复功能根据患者个体情况制定相应长、短期康复目标-患肢可能恢复实用功能-患肢可能恢复辅助功能-患肢无法恢复功能治疗原则灵活运动神经肌肉促进技术-早期、低张力-恢复期、痉挛（屈肌模式、伸肌模式）强调主动活动为主、被动活动为辅治疗原则强调一对一治疗方式，强化规范化动作的训练将肢体运动功能训练与日常生活活动相结合注意与临床治疗密切结合，尽早干预注意患者如何度过治疗外的时间，这是康复成功的关键治疗原则治疗原则强调患者学习运动的感觉强调患者学习基本姿势与基本的运动模式按照运动的发育顺序制定训练计划将患者作为整体进行治疗评估内容病损、活动受限、社会参与不能1、身体能力评定运动功能（brunnstrom、Fuglmeyer评定)-粗大的运动功能:床上翻身与坐起、坐位能力、站位能力、移动能力、手抓握、松开功能、双手活动能力-精细的运动功能：手指的灵活性、运动速度、需自发性反应的运动、双手技术评估内容感觉功能（浅、深感觉）触觉、痛觉、温度觉、本体觉、实体觉认知功能（MMSE评定）言语与吞咽功能精神与心理状态评估内容2、作业能力评定ADL评定（Barthel指数）职业能力评定环境评定偏瘫患者的训练目标和治疗计划恢复阶段患者主要问题训练目标训练计划弛缓期肌肉松弛肌张力低下无自主性运动预防肌肉痉挛的出现预防关节挛缩畸形的出现预防并发症及继发性损害加强患侧肢体的控制能力诱发正常的运动模式良好肢位的保持床上体位转移训练关节被动运动患侧肢体主动运动痉挛期痉挛腱反射亢进出现异常的姿势反射出现异常的运动模式抑制痉挛抑制异常的运动模式促进关节分离运动，以正常的运动模式完成基本动作关节被动运动肌肉持续牵拉训练肢体负重训练躯干控制训练矫正异常姿势恢复期痉挛渐渐减轻关节出现分离运动协调性基本接近正常平衡性基本接近正常加强肢体运动功能协调性加强身体耐力加强动态平衡稳定性加强步行能力双侧肢体协调训练运动协调性训练提高运动速度训练精细运动训练步行训练偏瘫康复措施1、运动疗法包括医疗体操、静气功、按摩、推拿、肌力训练、平衡训练、减重训练、步行训练、神经肌肉促进手法（恢复大脑对瘫痪肢体的运动控制能力）、肌肉牵伸治疗、X.O.S训练器治疗等。2、作业治疗针对患者脑卒中后患者所出现的功能障碍，以及其在日常生活活动中所遇到的困难，设计和选择某些有目的的活动，对患者进行治疗与训练。3、理疗包括电疗、光疗、水疗、冷热疗、针灸、氧疗、体外反搏、脉管仪等。4、心理治疗对脑卒中后出现心理、精神、情绪和行为异常的患者进行有针对性的治疗，以鼓励其建立、巩固与疾病相抗衡的积极心理。5、言语治疗通过针对性的言语训练，尽可能的恢复患者的语言交流能力。6、支具、矫形器治疗矫正畸形，暂时或永久性替代或代偿脑卒中后的某些功能障碍，或为功能训练提供有利条件。7、推拿和针灸治疗8、注射治疗（化学性神经阻滞和肉毒毒素的应用）偏瘫康复措施偏瘫早期康复治疗误区床上体位功能位卧床休息，绝对制动过度强调他人护理关节活动不当（范围、频率掌握不当）过早下床强行行走手健身圈捏握和脚心按摩与刺激弛缓期患者的临床特点一般可持续几天，几周或更长。患肢被动关节活动度基本不受限，但仍有一些肌张力轻微升高。患者不能完成向健侧的翻身。不能独立维持坐位，易向患侧方向倾斜或跌到。不能完成站立和行走。急性期（早期卧床期）康复正确的卧位姿势（防止关节孪缩）床上坐位维持关节活动度的训练（防止关节孪缩、静脉血栓）正确的椅子及轮椅上的坐姿转移动作训练（诱发肌肉主动运动）上肢自我主动辅助训练活动肩胛骨仰卧位、半卧位坐位训练坐位平衡训练（1）支撑面积由大到小（2）身体重心逐步由低到高（3）从静态平衡到动态平衡（4）从自我保持平衡时至破坏平衡时维持平衡（5）在注意下保持平衡和在不注意下保持平衡注意患侧肩部、上肢的保护床上体位摆放注意点枕头大小和硬度适中患者躯干长轴与床平行手中不放置硬物从患侧给予多的刺激患侧翻身训练键侧翻身训练注意点保持体位的对称性翻身时注意保护关节，防止关节的损伤定时翻身，防止压疮床头逐渐抬高，防止体位性低血压注意关节被动活动和牵拉（见图）活动范围由小到大，由近到远牵伸髂腰肌加强感觉刺激（兴奋手法）：触觉刺激—快速擦刷、扣击、敲打、挤压痛觉刺激—针刺、捏挤、拍打产生疼痛感温度刺激—强冷、热刺激特殊感觉刺激—快节奏、高频率、高强度神经肌肉促进技术应用感觉抑制：轻扣击、拍打、缓慢挤压擦刷、触摸适宜的温度、强冷慢节律、低频率、低强度的特殊感觉刺激关键点控制中部关键点：头颈、躯干、胸骨柄近端关键点：上肢肩峰、下肢髂前上棘远端关键点：拇指、拇趾肢体肿胀的处理•抬高患肢•戴弹力手套和弹力绷带•冷热交替法•手法按摩•主动肌肉收缩偏瘫医疗体操通过体操动作抑制异常的痉挛模式，恢复偏瘫肢体的功能提高受累侧肢体的协调控制能力，改善受累侧肢体的关节活动范围预防因长期制动所致的关节活动范围受限及失用性肌萎缩等并发症降低外周血管阻力，改善外周血液循环痉挛期患者特点患侧肢体肌张力过高，出现异常的姿势反射，异常的运动模式。痉挛一般在几天之内或几周之内，出现典型的痉挛模式。坐位时身体重心放在健侧臀部。患者通常能站立，但几乎将身体所有的重心均放在健侧，不能再较小的支撑面上站立，常常会用一种异常的运动模式学习行走。治疗的目的就是缓解痉挛，导入选择性的运动模式。增加自动、随意地完成选择性运行动。分析：哪些部位的肌张力应该减少？哪些部位的肌张力应该增强？应该提高哪些部位的稳定性？应该抑制哪些姿势模式或运动反应？应该易化哪些姿势反应和运动模式？哪些精细动作需要先行训练，以何种顺序和何种方法进行。在全面评价的基础上选择抑制和易化技术FES、矫形器、注射技术、手术抑制下肢痉挛自我被动伸张法抑制下肢痉挛膝手位、跪位牵伸助力活动改善期康复训练促进选择性运动和速度运动更好地恢复，同时继续抑制肌肉痉挛。运动训练按照人类运动发育规律，由简—繁，易—难。翻身→坐→坐位平衡→双体立位平衡→单膝立位平衡→坐位→站立平衡→步行，大多数病人可越膝立位和跪行阶段。改善期能力目标1、能对患者进行耐力训练2、能对患者进行协调性训练3、能对患者进行改善步态的训练4、患者大部分日常生活活动自理坐起和坐位平衡训练坐位平衡转移训练上肢及手功能训练：①肩关节和肩带的活动；②肘关节活动；③腕关节屈伸及挠、尺侧偏移；④掌指、指间关节各的活动；⑤手的灵活性、协调性和精细动作训练。强迫治疗、运动想象治疗-向前伸触及物体，不能让手臂掉下来，不允许肘屈曲，除非由于物体位置的需要，确保患者前伸时肩关节外旋-患者有前伸肩内旋倾向）-将患者手放在治疗床上或维持手压在墙上（不允许肘屈曲，不允许手从墙上滑下来）-用腕关节控制，将玻璃杯抬起和放下（要求前臂处于中立位，训练中要用桡侧偏移不能屈肘）-患侧手指握持圆筒试着前臂旋后使物体末端接触桌面（不鼓励前臂旋前倾向）-用第三掌骨背侧压胶泥以形成压迹-鼓励在拇外展和其余手指伸展时抓握物体（避免用拇指内侧指边去抓握物体；避免用拇指屈曲来代偿掌外展；不鼓励屈腕以代偿拇指外展差）训练手的对指-用拇指和其他各个手指捡起各种小物