2018中医内科学痰饮

第三节痰饮[e-mail]目的要求1、熟悉痰饮的概念、病因、诊断及相关病证的鉴别2、重点掌握痰饮病机、治疗原则。3、掌握痰饮、悬饮、支饮、溢饮的常见证候及治疗方药。一定义痰饮是体内水液不归正化所导致的一类病证。以不同的形式反映疾病过程多种复杂症状、体征的内在本质。（病因、病理产物、临床表现，病机概括）外感寒湿、饮食不当、劳欲所伤，致肺脾肾功能失调，导致津液不归正化，或代谢失常，或停于局部，形成无形或有形的复杂痰饮病证。病名释意痰古名淡,①指水一类的可以淡荡游动的物质②指病理性之液体,即本篇所讲内容。饮，液体状，也是指水液，作为致病因素，则是指病理性质的液体。古代所称“淡饮”、“流饮”均指痰饮。二历史沿革1、《内经》无“痰饮”之名，但有“积饮”之说，为后世认识痰饮奠定了理论基础。–《素问•六元正纪大论》：“土郁之发，民病，饮发湿下。”–《素问•经脉别论》论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”——水液的正常代谢–《素问•气交变大论》：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，甚则饮发，中满食减，四肢不举。”——脾肾功能失调可致停饮之病。2、痰饮之病名，首见《金匮•痰饮咳嗽病脉并治》篇，痰饮含义的广义和狭义之分亦见其中。广义---痰饮、悬饮、溢饮、支饮狭义---痰饮提出痰饮的著名治则“病痰饮者，当以温药和之。”3、从隋唐至金元渐有痰证、饮证之分：唐.孙思邈：温胆汤宋.严用和提出“气滞”津凝可以生痰饮。宋.杨士瀛《仁斋直指方》一般而言，粘稠者为痰，清稀者为饮。元.朱震亨《丹溪心法》提出：“百病中多有兼痰者”的观点。明.张介宾：五脏之病，虽俱然生痰，然无不由乎脾肾。清.叶天士提出：“外饮治脾，内饮治肾”三讨论范围本篇章论述的范围以《金匮要略》中之痰饮病为主。西医学的慢性支气管炎、支气管哮喘、渗出性胸膜炎、慢性心功能不全、胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻、幽门梗阻、肾炎水肿等疾病的某些阶段，可参照本篇进行辨证论治。病因病机1外感寒湿寒湿—伤人阳气-阳气受损-水湿侵袭卫表，停聚而成痰饮。2饮食不当暴饮过量、饮食生冷、因热伤冷—中阳被遏—脾失健运—津液停聚—痰饮3劳欲所伤劳倦伤脾阳，纵欲伤肾阳—阳不化水水湿停聚-痰饮病机——肺脾肾功能失调肺之通调雍滞，脾之运化无权，肾之蒸化失职，水液不得运化输布而成浊液，其聚而为水为饮，或遇火气煎熬为痰。在肺脾肾三脏之中，脾运失司，首当其要。脾阳虚，则水谷精气不能正化，则上不能输以养肺，下不能助肾以制水，必导致水液停滞中焦，流溢四末，波及五脏。病机-三焦气化失常水液的输布排泄，还与三焦的作用密切相关。——《素问•灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦气化失司，水道不通，则水液停积为饮。痰饮病因病机示意图外感风寒湿饮食不节中阳受困水湿不运劳欲所伤阻遏脾阳水湿停聚脾肾阳虚水湿不化肺通调雍滞脾转输无权肾蒸化失职三焦水道失司水湿或聚而成饮或遇火煎熬为痰痰饮以阳虚阴盛为本证候以本虚标实多见【诊查要点】诊断依据—结合痰饮的临床特征、停积的部位1痰饮心下痞满，呕吐清水痰涎，胃肠沥沥有声，形体夕肥今瘦---饮停肠胃2悬饮胸胁饱满，咳唾引痛，喘促不能平卧，或有肺痨病史---饮流胁下3溢饮身体疼痛沉重，甚则肢体浮肿，当汗出而不汗出或伴咳喘---饮溢肢体4支饮咳逆倚息，短气不能平卧，其型如肿---饮邪支撑胸肺舌脉象和辅助检查等——苔白滑或厚腻，或舌淡体胖，脉象多为沉弦而滑。——x线、内窥镜、胃肠动力学检查、痰培养、胸水、尿常规、胸腹腔B超或CT等理化检查有助于疾病诊断。【病证鉴别】痰、饮、水、湿的区别痰—多厚浊，无处不到病变多端，为阳邪以热煎熬而成。饮---呈稀涎，多停于体内局部，为阴邪多由寒积聚而成水---为清液，每泛溢体表全身，为阴类但有阴阳之分湿---粘而滞，发病缓慢缠绵难解，属阴邪每与它邪相兼为患2在一定条件下可以相互转化水积水不散留而为饮饮湿饮为痰之渐痰为饮之化水泛为痰痰因湿而生饮因于湿痰【鉴别诊断】1.悬饮与胸痹同：两者均有胸痛异：胸痹为胸膺部或心前区疼痛,可引及左肩背或左侧内臂,常于劳累、受寒、饱餐后发作,历时较短,休息或用药后缓解。悬饮为胸胁胀痛，持续不解，多伴咳唾、转侧、呼吸时加重、胁间饱满，并有咳嗽咳痰等肺系症状。2溢饮与风水水肿之风水相搏证分表寒、表虚两个类型，表实者，水肿无汗、身体痛重，与水泛肌表之溢饮基本相同。表虚证身体浮肿汗出恶风，与溢饮易鉴别。3支饮、伏饮与肺胀、喘证、哮病鉴别上述病证均有咳逆上气、喘满、咳痰等表现。肺胀是肺系多种慢性疾患日久渐积而成，喘证是多种急慢性疾病的重要主症，哮病是反复发作的一个独立性疾病，支饮是痰饮的一个类型，因饮邪支撑胸肺而致，伏饮指伏而时发的饮证。在急性发作阶段可表现支饮症候，喘证的肺寒、痰浊两类又常具支饮特点，哮证发作期与伏饮基本类同，应注意鉴别。辨证论治辨证要点治疗原则分证论治辨证要点1辩部位饮留胃肠者为痰饮；饮留胸胁者为悬饮饮停胸肺者为支饮；饮溢四肢者为溢饮2明标本掌握阳虚阴盛、本虚标实的特点本虚--阳气不足标实—水饮流聚3兼夹可以夹热、夹表邪、夹气滞。治疗原则痰饮的治疗以温化为主法—饮为阴邪，遇寒则聚，得温则减。水饮雍盛者，应驱邪（祛饮）以治标；阳微气衰者，宜温阳以治本；在表者，温散发汗；在里者，应温化利水；正虚者补之，邪实者攻之；邪实正虚，消补兼施；邪热相杂，则温清并用。分证论治（一）痰饮脾阳虚弱饮留胃肠（二）悬饮邪犯胸肺饮停胸胁络气不和阴虚内热（三）溢饮（四）支饮寒饮伏肺脾肾阳虚表寒里饮痰饮1、脾阳虚弱主证：胸胁支满，心下痞闷，胃脘有振水声，兼证：脘腹喜温畏寒，泛吐清水痰涎，饮入易吐，口渴不欲饮水。伴有头晕目眩，心悸气短，食少消瘦，大便或溏。舌脉象：舌白滑，脉弦细而滑。病机：脾阳虚弱，饮停于胃，清阳不升治法：温脾化饮方剂：苓桂术甘汤合小半夏加茯苓汤加减加减：眩晕，小便不利，加泽泻、猪苓；脘腹冷痛，吐涎沫加干姜、吴茱萸、川椒目、肉桂；心下胀满加枳实。2饮留胃肠主症：心下坚满或痛，自利，利后反快，虽利心下续坚满；兼证：或水走肠间，沥沥有声，腹满，便秘口舌干燥，舌苔腻，色白或黄，脉沉弦或伏。病机：水饮壅结，留于胃肠，郁久化热。治法：攻下逐饮方剂：甘遂半夏汤或己椒苈黄丸加减加减：水饮在肠，饮郁化热，方取己椒苈黄丸；胸满者加枳实、厚朴以泄满。方歌：甘遂半夏汤法良，芍药甘草共煎尝，逐饮降逆消痞满，主治痰饮在胃肠。悬饮1邪犯胸肺主症：寒热往来，身热起伏，咳嗽气急，胸胁疼痛，呼吸、转侧疼痛加重。兼次症：汗少，或发热不恶寒，有汗而热不解，少痰，心下痞硬，口苦，干呕，咽干。舌象：苔薄白或薄黄。脉象：脉弦数。病机：邪犯胸肺，枢机不利，肺失和降。治法：和解宣利方剂：柴枳半夏汤加减方歌：柴枳半夏柴胡芩，枳壳半夏瓜蒌仁，桔草杏仁青皮入，饮停胸肺悬饮平。加减：咳逆气急，加白芥子、桑白皮；胁痛甚，加郁金、桃仁、延胡索；心下痞硬，口苦，干呕加黄连；热盛有汗，咳嗽气粗，去柴胡合入麻杏石甘汤。2饮停胸胁主症：胸胁胀满疼痛，病侧肋间饱满，甚则偏侧胸部隆起。兼次症：气短息促不能平卧，或仅能侧卧于停饮的一侧，呼吸困难，咳嗽，转侧胸痛加重。舌脉象：舌质淡，苔白或滑腻。脉沉弦或弦滑。病机：饮停胸胁，脉络受阻，气机不利。治法：泻肺祛饮方剂：椒目瓜蒌汤合十枣汤或控涎丹加减方歌：椒目瓜蒌汤生姜，葶苈橘红茯苓桑，苏子半夏蒺藜子，饮停胸胁效昭彰。饮停胸胁—临证加减–十枣汤方中甘遂、大戟、芫花均为峻下逐饮之品。–恐伤胃气，故共研细末，以大枣煎汤送服。–可根据服药后吐泻轻重，酌情掌握用量，日服1～2次。–若体质虚弱，不任峻下者，可改服葶苈大枣泻肺汤，方中葶苈子苦辛沉降，开泻肺气通利膀胱，加大枣甘缓补虚，以制约葶苈子峻泻之功。加减：体弱者，用控涎丹；体极弱者，用葶苈大枣泻肺汤；胸部满闷，舌苔浊腻，加薤白、杏仁、椒目以宣痹泄浊化饮；如水饮久停难去，胸胁支满，体弱食少者，加桂枝、白术、甘草等健脾通阳化饮。3络气不和主症：胸胁疼痛。兼次症：胸部灼痛，或刺痛，胸闷，呼吸不畅，或咳嗽，甚则迁延日久不已，入夜天阴时更为明显，病侧胸廓变形。舌脉：舌质淡暗，苔薄白，脉弦。病机：饮邪久郁，气机不利，络脉痹阻治法：理气和络方剂：香附旋覆花汤方歌：吴瑭香附覆花汤，苓夏橘苡苏子霜，理气和络祛痰湿，痰饮胁痛服之康。加减及备选方:痰气郁阻，胸闷加瓜蒌、枳壳；久痛入络，痛势如刺，加当归须、赤芍、桃仁、红花、乳香、没药；水饮不净加通草、路路通、冬瓜仁等。4阴虚内热主症：胸胁灼痛，咳呛时作。兼次症：口干咽燥，痰粘量少，午后潮热，颧红心烦，盗汗，手足心热，形体消瘦。舌脉：舌质红，少苔，脉细数。病机：饮阻气郁，化热伤阴，阴虚燥热治法：滋阴清热方剂：沙参麦冬汤合泻白散加减方歌：沙参麦冬玉竹草，桑叶花粉扁豆找，燥伤肺胃口干渴，清养润燥生津好。加减：咳呛气逆，肌肤蒸热用泻白散；潮热加鳖甲、功劳叶；咳嗽配百部、川贝母；胸胁闷痛加瓜蒌皮、枳壳、广郁金、丝瓜络；积液未尽者加牡蛎、泽泻；兼有气虚、神疲、气短、易汗、面色晄白，加太子参、黄芪、五味子。溢饮表寒里饮主症：四肢沉重疼痛浮肿。兼次症：恶寒无汗，口不渴，或兼见咳喘，痰多白沫，胸闷、干呕。舌脉：舌质淡胖，苔白，脉弦紧。病机：外感风寒，闭塞玄府，肺脾两伤，水饮流溢治法：发表化饮方剂：小青龙汤加减加减：咳喘多饮，加杏仁化痰利肺；肢体浮肿明显、尿少，加茯苓、猪苓、泽泻利水祛饮；若伴有发热、烦躁、苔白或兼黄者，可用大青龙汤发表清里。支饮1寒饮伏肺主症：咳喘胸满不能平卧，痰清稀，白沫量多。兼次症：面浮肢肿，或经久不愈，平素伏而不作，每遇寒即发，兼见寒热，背痛、身痛舌脉象：舌质淡体胖有齿痕，苔白滑或白腻，脉弦紧。病机：痰饮邪遏，复感寒邪，阻于胸肺，肺气上逆。治法：宣肺化饮方剂：小青龙汤加减：饮邪壅实，咳逆喘急，胸痛烦闷加甘遂、大戟，肺气虚，表证不著者，温肺化饮，苓甘五味姜辛汤；痰涎壅盛，饮多寒少，外无表证，葶苈大枣泻肺汤加白芥子，莱菔子，饮郁化热，行水散结，补虚清热，木防己汤加减，痰热伤阴，清热化痰，养阴生津，麦门冬汤加减。木防己汤方歌：木防己汤用石膏，人参防己桂枝邀，苦辛痛降兼益气，正虚热饮烦渴消。2脾肾阳虚主证：喘促，动则加甚，心悸气短，或咳而气怯，痰多，食少，胸闷，畏寒肢冷，神疲，少腹拘急不仁，脐下动悸，小便不利，足跗浮肿，或吐涎沫，头晕目眩。舌脉：舌胖大，质淡，苔白润或腻，脉沉细而滑。病机：久病正伤，脾肾阳虚，饮凌心射肺治法：温补脾肾，以化水饮方剂：金匮肾气丸合苓桂术甘汤加减。加减：偏脾阳虚者，用苓桂术甘汤；食少，痰多加半夏、陈皮；脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，可先用五苓散化气行水。缓解、恢复期证治痰饮病证，饮邪已去，或伏而未尽，正气已虚，疾病进入缓解期或恢复期，此阶段应以扶正为主，防止饮邪再起，疾病复发。此时多见脾胃阳气虚或肾阳气虚。治则：扶正为主，预防饮邪再发。治疗重点：健脾醒胃，固肾脾胃阳虚证主症：脘腹冷痛，喜温喜按，纳少，腹胀，喜热饮，便溏。面黄少华，身体消瘦，四肢不温，少气懒言，舌质淡体胖伴有齿痕，脉沉弱。治以温通中阳，可选用理中丸。——脾胃阳虚甚者，参、姜重用，或适当加入附子、肉桂，增强温阳祛壅之力。脾胃阳虚，饮邪未尽或饮邪留伏病证，见有胃脘撑胀，时吐清水痰涎等，可选用理中汤合苓桂术甘汤。——以脾胃气虚为主，食少，腹胀，身体消瘦，乏力等，可选用香砂六君子丸，坚持服用，巩固疗效。肾阳气虚证主症喘促气短，动则尤甚，腰膝酸软，小便频数，畏寒肢冷，小腹拘急，面目及下肢浮肿，舌体胖，苔白等。治以温补肾阳、补肾纳气，方用金匮肾气丸、人参胡桃汤。若脐下悸，吐涎沫，头目昏眩，是饮邪上逆，虚中夹实之候，可选用五苓散化气行水，待饮邪退后再以温补脾肾。【预后转归】风寒湿邪侵袭所致者，如治疗及时，用药得当，一般预后较好。若饮邪留伏胸肺，初病祛邪不尽，则可变成窠臼，遇新感，即易引动伏饮，反复难愈。若成因由于胸肺癌瘤，影响肺气肃降，不能通调水道而停聚为饮，则往往预后不