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河南省新冠肺炎健康申报证明(供线下申报使用,与线上具有同等效力)根据有关规定,为了您和大家健康,请如实填报本表,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。申报人员填写以下内容:姓名:性别:男女出生日期:身份证号码:手机号码:过去14天内居住地址:河南省市县(市、区)乡镇(街道)村(社区)村民组(小区号楼单元号)户籍地址:企业组织集体出行个人分散出行目的地:省市县(市、区)乡镇(街道)村(社区)村民组(小区号楼单元号)出行日期:年月日(1)14天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:是否(2)14天内是否曾有发热、持续干咳症状:是否(3)14天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:是否(4)14天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:是否(5)14天内是否与发热患者有过密切接触:是否(6)14天内是否到过湖北等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史:是否(7)出行前出行途中承诺做到:做好个人防护、不参与聚餐聚会是否(8)疫情期间承诺做到:上班戴口罩、下班不外出、不参与聚餐聚会:是否以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。申报人(签字):家庭医生填写以下内容:(9)体温(°C),体温是否正常:是否(10)是否有干咳、气促、乏力等相关症状:是否(11)申报人居住村(社区)是否有确诊的新冠肺炎患者或聚集性发热患者:是否(12)申报人当前健康状况是否适宜出行:是否责任医生:填报时间:年月日时基层医疗卫生机构名称(盖章)*本证明仅作为抗击新冠肺炎疫情期间无现症人员出行证明。*本证明申报人员应于填报时间前14天在省内居住且接受当地社区管理。*本证明自填报时间起5日内有效。河南省卫生健康委员会印制
本文标题:河南省新冠肺炎健康申报证明
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