布鲁菌病讲课

人布鲁菌病诊疗进展83集团军医院感染科：刘芬CONTENTS布鲁菌特点和发病机制布鲁菌病的流行病学特点临床表现及诊断治疗与预防01020304病原学布鲁菌特点布鲁菌属α-变形细菌亚门，为革兰染色阴性多形球杆菌，不活动、无芽胞，能在多种哺乳动物的细胞内生存。其内毒素含有A抗原和M抗原，可依此区分菌种。布鲁菌专性需氧，营养要求高，培养生长缓慢。布鲁氏菌属（Brucella)包括6个种21个生物型。羊种布氏菌（Brmelitensis)1、2、3型牛种布氏菌（Brabortus)1、2、3、4、5、6、7、9型猪种布氏菌（Brsuis)1、2、3、4、5型沙漠森林野鼠种布氏菌（Brneotomae)无人类感染报告绵羊附睾种布氏菌（Brovis)无人类感染报告犬种布氏菌（Brcanis)鲸种（Bcetaceae）新发现鳍足种（Bpinnipediae）新发现布鲁菌特点羊种菌毒力最强，引起的疾病严重急性、慢性病例，全球分布广猪种菌感染呈长病程，与化脓性损害有关牛种菌感染为轻-中度散发病例，并发症少见。犬种菌感染与牛种菌感染无区别，但起病隐匿，慢性少布鲁菌特点•布鲁菌在外界环境中抵抗力较强在土壤、皮毛和乳制品中可存活数周至数月在水中，25℃可生存50天至4月在奶酪中，4℃生存180天在肉及成肉中，25℃，生存65天在粪便中，12℃，生存250天•布鲁菌对光、热、常用化学消毒剂等均敏感•日照10-20分钟，湿热60℃10-20分钟，3%漂白粉数分钟即可将其杀灭布鲁菌流行病学特点传染源：目前已知有60多种家畜、野生动物是布鲁菌的宿主。与人类密切的传染源是羊、牛、猪、鹿、犬等近年在某些海洋动物中如海豚、海豹等，对人类可能是潜在的传染源布鲁菌流行病学特点传播途径：1.主要经皮肤粘膜破损处感染布鲁氏菌在病畜的肉、血、体液及组织(如子宫、阴道、羊水、胎盘)中大量存在；皮毛及肉类污染；牧民、兽医、皮毛加加工者多以此途径感染2.经消化道感染进食未煮熟的肉、乳及未消毒处理的乳制品(奶酪)3.经呼吸道黏膜及眼结膜感染含布鲁氏菌的尘埃吸入或污染眼晴(生物恐怖袭击)布鲁菌流行病学特点易感人群:人群普遍易感，但与职业关系密切。与牛羊接触的农牧民兽医、屠宰场工人和皮革厂工人为高危人群。病后可获一定免疫力，不同种布鲁菌之间有交又免疫。流行特征四季均可发病，以家畜繁殖季节为多，流行区在发病高峰季节可呈点状暴发流行缺少病畜检疫和家畜接种疫苗，该病从牧区向半牧区、农区及城市蔓延男性多于女性，年龄以中青年为主我国2010年-2015年布病报告数发病机制与临床原发病灶大量繁殖病原体血行播散冲破淋巴屏障进入淋巴流和血流吞噬吞噬细胞当释放出的细菌超过细胞的吞噬反应能力细胞外繁殖菌血症菌体破坏释放内毒素破坏白细胞等，释放内源性致热物质局部组织炎症，变性坏死布病的病理改变布鲁菌病急性期的病理变化为单核巨噬系统的弥漫性增生急性期：细菌引起的菌血症及急性炎症慢性期：•肉芽肿(上皮样细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等组成)，变态反应所致•可出现化脓性肉芽肿•可累及全身，骨骼、关节、肝、脾、泌尿生殖道、心、脑、肾、神经、肠道、呼吸道等多种组织和或器官•也可小血管及毛细血管导致血管内膜炎、血栓性脉管炎、脏器的浆液性炎症和坏死等，受累及器官系统的变态反应引起相应症状。布病的临床表现与分期不论何种传播途径感染，其临床表现是相同的，无特殊性。急性期潜伏期5天～3月不等•发热(78％～95％)•多汗、乏力、消瘦(33％～80％)•骨、关节痛(65％)骶髂关节炎(中青年)脊椎炎(老年)•淋巴结及肝牌肿大(10％～30％)•胃肠道症状(70％)•男性:睾丸炎或附睾炎(10％)•女性:孕妇患病出现流产(46％)布病的临床表现与分期一、急性/亚急性感染1.发热起病相对急，热型以弛张热最多，波浪热虽仅占5％～20％，但最具特征性。2.多汗常见于深夜或凌晨，热度下降时出现大汗淋漓。伴有厌食、乏力头痛、肌痛、肝脾淋巴结肿大等。3.骨关节疼痛常累及骶髂、髋、膝、肩等大关节，呈游走性刺痛。肌肉疼痛多见于两侧大腿和臀部，可见痉挛性疼痛。4.布鲁菌感染也可累及局部，造成睾丸炎、卵巢炎等。亚急性症状类似急性，程度相对较轻。布病常见的临床表现二、慢性感染1.复发:指疗程完成后临床表现的再度出现，有客观的感染依据，如发热、血清抗体升高等。多发生生于治疗结束后的6月内。2.持续性局灶感染:指存在深部感染灶，如骨关节、脏器脓肿。患者有发热、血清布鲁菌IgG抗体升高等客观感染征象。3.延迟恢复:指症状持续，类似疲劳综合征表现，但患者完成正常疗程，血清抗体滴度已经下降甚至消失，缺少发热等客观感染依据。布病常见的临床表现三、局部并发症骨关节:骶髂关节炎、脊椎炎、周围关节炎、骨髓炎等生殖泌尿系统:睾丸炎、附睾炎、卵巢炎、肾小小球肾炎、肾脓肿等中枢神经系统:周围神经病、脑莫脑炎、精神症状、颅神经受累及舞蹈症等;皮肤:斑丘疹、囊肿、Stevens-johnsons综合征等呼吸系统:胸水、肺炎等血液系统:白白细胞升高/降低血小小板缺乏、贫血等心血血管系统:心内膜炎、血血管炎、心肌炎等布病常见并发症最常见并发症(27％～43％)关节炎、脊椎炎、睾丸附睾炎、慢性疲劳病死率高的并发症神经系统并发症(＜5％)脑炎或脑膜炎心内膜炎(2％)其他少见并发症(＜1％)眼、肾、肺、胆囊、胰腺等布氏菌消化道皮肤粘膜呼吸道淋巴液局部淋巴结感染量少、毒力弱机体抵抗力强布氏菌在淋巴结内局限感染量大、毒力强机体抵抗力弱血行播散（菌血症、败血症、毒血症）多发性病灶形成迁延性病灶病灶外播散残余变态（消散、纤维化）隐性感染痊愈慢性期急性期治疗布鲁菌病病程实验室检查血常规：急性期变化不大，慢性期或有并发症存在时，有轻至中度贫血。白细胞正常或略偏低，淋巴细胞相对增多。炎性反应：急性期及慢性活动可出现血沉、CRP升高，以急性期发热患者更为显著。肝功能：累及肝脏可出现异常。布病的病原学检查病原学和血清学检测是确诊的主要依据菌培养是金标准•持续监测自动系统(BACTEC，BacT/Alert)阳性率提高，时间缩短•对阳性克隆菌用尿素酶试验可缩短鉴定时间•急性期血菌培养的阳性率80％～90％，慢性期阳性率30～70％。病程初期2周内阳性率最高，骨髓培养高于血培养。布病的血清学检查虎红玻片凝集RBPT（筛查）方便快捷，可在5～10分钟内获得结果，呈现为阳性或明性，用于快速筛查试管集试验STA（筛查）我国:＞1:100阳性，双份血清抗体效价4倍升高有诊断意义最常用方法ELISA法：检测布病特异性抗体，敏感性和特异性高用于疗效检观和急慢性、局灶、并发定感染的检测Coombs实验检测凝集/非凝集抗体，用于慢性、有并发症、复发和持续性感染患者的检查。滴度1:400及以上为阳性诊断布病的诊断综合患者的流行病学资料、临床表现和辅助检查，可作出诊断。由于该病临床表现的非特异性、病原体培养的低阳性率，血清学检查在诊断中占主要作用，同时流行病学资料对协助诊断有重要价值。030102流行病学资料：有密切牛羊接触史；进食未熟病畜肉及乳制品或布鲁菌暴露史临床表现:发热盗汗乏力、骨关节疼痛，肝脾淋巴结肿大，睾丸炎病原学检查：血液骨髓或体液培养布鲁菌阳性或布菌凝集实验，PCR阳性诊断标准布病实验室诊断标准确诊试验1.血或其他临床标本中分离得到布鲁菌属;2.筛查试验阳性者，非非凝集抗体的检测:①ELISAIGg阳性;②Coomb＇slgG(或Brucellacapt试剂盒)滴度＞1:4003.间隔2周以上的双份血清标本抗体滴度升高大于4倍4.补体结合试验(CFT):滴度1:10并出现显著凝集及以上5.血清试管凝集试验(SAT):国内作为确诊试验，滴度为1:100并出现显著凝集及以上或病程一年以上滴度1:50并出现显著凝集及以上;或半年内有布鲁菌疫苗接种史，滴度达1:100并出现显著凝集及以上者诊断步骤鉴别诊断结核：全身中毒症状，午后低热、盗汗、疲乏无力，体重下降，失眠心悸，女性停经。X线上叶尖后段下叶背段，可空洞或肺内播散。败血症：各种致病菌（金葡菌、大肠杆菌、肺炎链球菌）侵入血循环引起的全身感染。伤寒：伤寒杆菌，持续性高热（40-41度）为时1-2周以上。特殊中毒面容。相对缓脉。皮肤玫瑰疹，肝脾肿大。白细胞下降，嗜酸性粒细胞消失。骨髓象中有伤寒细胞。肥达反应阳性。鉴别诊断风湿热：A组溶血性链球菌感染有关的全身性结缔组织的非化脓性疾病，以发热、关节炎、环形红斑、心脏炎为突出的临床表现。淋巴瘤：源发于淋巴结的恶性肿瘤。3大表现：淋巴结肿大、间歇性发热、皮肤巨痒。皮损分为特异性和非特异性。特异性：结节、瘢块、溃疡。非特异性：红斑、苔藓样变、鱼鳞病损害。淋巴结或皮损组织病检可明确。治疗与预防治疗一般治疗及对症治疗•无需隔离治疗•对症治疗抗菌治疗即病原治疗•尽早联合治疗，•一线方案:多西环素+利福平，多西环素+氨基•二线方案:加用喹诺酮、磺胺异恶唑、三代头孢•无并发症者通常6周•有并发症者延长疗程特殊人群的治疗妊娠患者•抗菌药物:利福平、三代头孢、复方新若明(孕12周后可用)•疗程相同儿童患者•药物:利福平、复方新若明、三代头孢，庆大霉素(大龄患儿用)•疗程同成人布病心内膜炎•三联抗菌药物换瓣膜手术布病脑膜炎•三联或四联药物，疗程延长至脑脊液正常预防控制和消灭病畜，切断传播途径为主的综合性预防措施。消灭传染源是消除人类布病的根本措施•对家畜定期检疫和消毒，治疗或杀染菌病畜•限制流行区家畜转运至非流行区，对来自流行区的家畜及畜产品加强检疫，防止布病在畜间扩散;•对健康家畜接种疫苗可减少染菌机会;但畜用疫苗对人类有致病性预防切断传播途径•加强饮食卫生，严格实施对畜产品及乳制品的卫生监督，禁止带菌畜产品及乳制品交易•保护水源，防止被动物粪便及排泄物污染;•勿进食未消毒煮熟的肉类或乳制品;保护易感人群•对高危人群和居民进行健康教育;•对职业暴露做好个人防护和预防谢谢！