临床微生物样本采集规范

临床微生物样本采集规范2014-1-15成功治疗感染症的决定因素准确、快速病原学诊断医师判读病原菌培养结果选择适当治疗方法准确、快速病原学诊断的决定因素二大因素临床医务人员提高送检意识标本采集运送储存微生物室人员标本接收筛选处理分离鉴定……临床医生最不能接受的问题:阳性率低“正确的微生物学检验始自正确的标本采取。临床医师、护师及检验技师都必须通晓其要领。”著名的临床微生物检验专著ManualofClinicalMicrobiology的主编PatrickMurray合格标本的结果才能引导（而非误导）做出正确的临床决定我们应该追求：“准确的病原学诊断”“针对性病原学治疗”正确的微生物标本采集和运送，是准确的病原学诊断的前提！病原学诊断的关键问题减少污染鉴别污染和定植提高阳性率临床及时有效治疗治疗感染而非污染治疗感染而非定植降低患者死亡率标准化的流程病原学治疗微生物样本采样基本原则1.及时采集微生物标本作病原学检查2.在抗菌药物使用前采集标本3.采样时严格执行无菌操作4.采样后立即送检，甚至床旁接种尤其是厌氧培养5.棉拭子标本宜用运送培养基6.混有正常菌群污染标本，不可置肉汤培养7.标本容器须灭菌处理，但不得使用消毒剂。8.送检标本应注明来源和检验目的临床微生物标本的分类带菌体液无菌体液痰血液咽拭子脑脊液尿液关节腔积液粪便胸腹水其他类别其他类别一、血培养操作规范①血培养主要病原菌：沙门菌、布氏杆菌、其他革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以下菌应视为非病原菌(除非1次血培养分离出)：芽孢杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、草绿色链球菌、棒状革兰阳性杆菌从两个独立的皮肤位点采血，每瓶采集10ml#135°C空气中孵育5天每天检查浊度并翻转培养瓶#2#318小时后传进行次代培养当培养瓶显示细菌生长时进行革兰染色和传代培养革兰阳性球菌接种血平皿＋奥普托欣试验革兰阴性杆菌接种血平皿和麦康凯平皿革兰阴性双球菌或球杆菌接种巧克力平皿和血平皿CO2中孵育72h#5#4将重要的革兰染色结果尽快通知临床医生对重要病原菌进行鉴定和药敏试验#6例如：肺炎克雷伯菌例如：肺炎链球菌©EllenJoBaron2007;Usewithproperattribution血培养的临床意义血培养查病原菌对诊断以下疾病很重要-菌血症，真菌血症-感染性心内膜炎-临床不明原因感染-假体植入后感染（人工关节，人工瓣膜）-导管相关性菌血症-化脓性关节炎-肺炎血培养是诊断败血症最有价值的手段临床常见的采血指征发热（38C）或低温（36C）寒战白细胞增多（计数大于10，000109/L，特别有“核左移”未成熟的或杆状核的白细胞）粒细胞减少（成熟的多核白细胞1000109/L）血小板减少皮肤粘膜出血昏迷，休克多器官衰竭CRP/PCT升高血培养送检指征（须100%送检率）⑴发热≥38.5℃伴下列一项A.寒战B.肺炎：肺部感染的患者有25～50％可能发生菌血症，应同时作血培养。C.留置深静脉导管超过5天D.白细胞＞1.8万/mm3E.感染性心内膜炎F.收缩压低于90mmHgG.无其它原因可以解释的感染⑵发热≥39.5℃须抽血培养美国微生物协会：临床微生物手册急性发热：在10分钟内从不同的部位抽2套血培养（使用抗菌药物前）；非急性疾病：不要马上开始或换抗菌药物：从不同部位抽取2-4套血培养，在24小时内间隔3小时以上（使用抗菌药物前）；不明原因的发热：不同部位抽取2-4套血培养，如果24-48h阴性，再次抽取2-3套或更多血培养皮肤消毒程序，严格执行三步法:1、用75%酒精擦拭静脉穿刺部位待30s以上2、用1%-2%碘酊作用30s或10%碘伏作用60s，从穿刺点向外画圈消毒,至消毒区域面积达5cm*5cm，涂擦穿刺皮肤2遍，待干燥。3、75%酒精脱碘：用75%酒精由内向外方向涂抹去碘酒液，待酒精挥发干燥后采血。徐英春，倪语星等。血培养操作规范，上海科学技术出版社，2002,1-31培养瓶消毒程序打开血培养瓶塑料盖用75%酒精消毒血培养瓶橡皮塞并擦干表面残余酒精→消毒皮肤后用无菌注射器抽取血液从橡皮塞处注入血培养瓶内→用75%酒精重新消毒血培养瓶橡皮塞并盖好塑料盖→立即送检。血培养标本的运送采集后的血培养瓶应在1小时之内送往实验室。血培养瓶在采血接种后在室温不超过4小时。血培养瓶在接种前和接种后均不得冷藏或冷冻。采血时机和采血份数采血培养应该在使用抗生素之前进行间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5小时采集血液，不知发热规律应在寒战或发热后半小时后进行。24小时内采集2-3份血培养持续性菌血症：如急性心内膜炎、导管相关sepsis时需多次取血监测，特别是金葡菌时采集两套血培养(CLSI)从两个独立的皮肤位点采血，每瓶采集10ml最好在5分钟内采集。血培养采血量、份数与阳性率研究表明，当每套血培养采血20ml时一套检出率：65%二套检出率：80%三套检出率：96%目前的指南推荐采集2~3套血培养采集部位推荐从外周静脉采集血液标本。不推荐动脉血，因其诊断价值没有比静脉血更大。不推荐静脉留置导管，因其常伴有高污染率。如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本以帮助阳性结果的判读。血液及骨髓标本采集运送的规范（1）1.采血时间：尽可能在用抗生素前，心内膜炎例外。2.采血量：采一次或采一瓶是错误的，至少应采一套2瓶，分需氧和厌氧。2瓶血量不少于16-20ml，先将10ml注入需氧瓶，再将剩余血采血注入厌氧瓶。3.采血方法：不要与血气和血沉标本一起采血；不推荐血入瓶前换针头；不推荐静脉血直接入瓶；不宜在静脉导管或静脉留置口采血。血液及骨髓标本采集运送的规范（2）4.采血间隔：如第一次采集2套（4瓶）血培养标本，在以后的2-5天不必采血，但除外心内膜炎和导管相关性败血症。5.儿童：采血量是总血量的1%。6.延迟培养瓶处理:延迟培养瓶不要放冰箱或孵箱，放常温，尽早送往临床细菌室。7.皮肤消毒液推荐：建议先用70-80%异丙醇去脂，再用葡萄糖酸氯乙定消毒。污染细菌血培养污染定义为在几次血培养中单个血培养下列细菌阳性:•凝固酶阴性葡萄球菌•棒状杆菌•微球菌•丙酸杆菌•芽孢杆菌防止皮肤寄生菌或环境微生物污染血培养皮肤凝固酶阴性葡萄球菌定植于输液管、导管血培养假阳性的危害1、增加患者抗生素用量，破坏其微生态环境2、延长了住院天数3、延误病情诊断4、增加经济负担导管相关性血流感染（CRBSI）如果1套以上血培养和导管片段培养阳性，并且菌种鉴定与药敏谱相同，则可能为CRBSI。如果1套以上血培养阳性且导管片段培养阴性，若血培养阳性株为金黄色葡萄球菌或念珠菌，则有可能为CRSBI。如果血培养阴性，导管片段培养阳性，提示定植，不是CRBSI。二、泌尿道感染标本采集规范#1bab⑨UrineCulture尿培养主要病原菌：大肠埃希菌，变形杆菌，克雷伯菌，其他革兰阴性杆菌，肠球菌，腐生葡萄球菌，纯的金黄色葡萄球菌#2接种血平皿和麦康凯平皿#3空气孵育24小时收集中段尿a#4菌落计数0.001ml接种环尿培养的评估标准病人标本类型有意义的病原菌CFU/ml无症状清洁留取或留置管留取100,000有症状但不需卧床清洁留取1-2种病原菌。2种视为污染有症状，性生活活跃的女性清洁留取100纯培养的肠杆菌科菌男性清洁留取1000潜在病原菌所有从导尿管中直接留取100个所有种类的潜在病原菌所有外科或膀胱吸取任何数量（肉汤增菌，厌氧菌）所有有争议任何酵母菌若2种菌生长，对每种菌进行鉴定和药敏试验；若2种菌生长，报告“混合菌群”#5注意:•革兰阴性杆菌在血平皿和麦康凯平皿上均生长良好•革兰阳性球菌仅在血平皿上生长良好GNR#675,000cfu/ml50,000cfu/ml100,000cfu/ml©EllenJoBaron2007;UsewithproperattributionGPC尿道感染•每年850万例尿路感染,90%为女性•1/2.5个妇女在一生中会得UTI•下行性感染：血流肾脏膀胱（金黄色葡萄球菌，酵母菌，结核分枝杆菌）•上行性感染：尿道膀胱肾盂血流尿液培养标本送检指征1有典型的尿路感染症状；尿频，尿急，尿痛2肉眼脓尿或血尿；3尿道口有脓性分泌物；4不明原因的发热，无其他局部症状；5留置导尿管的病人出现发热；6尿常规异常：白细胞，细菌计数，亚硝酸盐。您知道吗？正常人尿液是无菌的，而尿液细菌培养最大的问题是杂菌污染。正常人外尿道有大肠杆菌、葡萄球菌等存在。而这些细菌又是尿路感染中常见的病原菌。要作好尿液细菌学检查，首先应注意标本收集问题。您知道吗？尿液经尿道排出时会受到尿道内正常菌群的污染,但定量培养时计数不会超过103CFU/ml,泌尿系感染时定量培养在104～105CFU/ml。由于绝大多数的泌尿系感染是由肠杆菌科细菌引起,而此类细菌的硝酸盐还原实验为阳性,故可参考尿常规检查中的硝酸盐还原实验来推断是否有细菌感染。尿培养样本采集方法（1）标本采集应力争在未使用抗生素之前．注意避免消毒剂污染标本1清洁中段尿中段尿（晨尿最佳）约10～20ml直接排入专用的无菌容器中，立即送检，2h内接种。2耻骨上膀胱穿刺：评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法。3直接导尿：可减少污染，准确反映膀胱感染情况。尿培养样本采集方法（2）4留置导尿管收集尿液：穿刺导尿管吸取尿液，不能从收集袋中采集尿液。长期留置导尿患者，应在更换新尿管时留取尿标本。5集尿法：尿查抗酸杆菌时，留24小时尿液盛于洁净容器内，取其沉渣10mL送检。泌尿标本采集的规范（1）1、标本采集后应立即送检，否则可暂存于4℃冰箱。2、采集时间：使用抗菌药物前采集。应采集早晨第一次的尿。3、标本管不应含防腐剂和消毒剂。泌尿标本采集的规范（2）4、采集中段尿时要先用肥皂清洗女性的外阴和男性的外生殖器，然后用清水冲洗。5、长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。6、做厌氧培养时应膀胱穿刺采集尿。特别注意（1）尿液通常是无菌的或一过性有少量微生物，但是尿道内或尿道周围皮肤的菌群会污染尿液标本，从而可能导致错误的培养结果。诊断症状明显的病人（如尿急、尿频、尿痛），一份标本就已足够，治疗48～72小时后再采集第二份标本。对于症状不明显的病人，需采集2～3份标本。怀疑肾结核时，应连续3天采集晨尿。特别注意（2）多次收集或24小时尿不能用作培养。申请单上必须注明病人症状是否明显，这对于定量培养分析非常重要，尤其只有少量尿液标本。室温都有利于病原菌和污染菌生长繁殖，因此若30min内不能及时培养尿液则必须冷藏，但也不能超过24小时。特别注意（3）多数药物从尿道排泄,所以标本采集应力争在未使用抗生素之前或停用抗菌药5d之后留取尿液标本;尿液在膀胱内应停留6～8h以上，使细菌有足够的时间繁殖,故应尽量采集早晨第一次的尿,同时注意避免消毒剂污染标本。三、下呼吸道分泌物（痰培养）标本采取规范肺部感染病原学诊断有哪些项目？显微镜检查-革兰染色-湿片检查-分枝杆菌检查-肺孢子菌检查培养-细菌与真菌，普通菌，厌氧菌，结核菌，真菌-定量/半定量培养免疫学方法-抗原，尿可溶性抗原，GM，隐球菌-抗体：肺吸虫组织病理学-结核与其它分枝杆菌-真菌（曲霉，隐球菌）分子生物学：核酸检测⑤痰标本主要病原菌：肺炎链球菌，克雷伯菌属，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌。非病原菌：酵母菌，草绿色链球菌，凝固酶阴性葡萄球菌病人需用水清洁口腔，深咳肺部痰，不要唾液#1•进行革兰染色以评价标本是否适于接种。•向临床医生尽快报告重要的革兰染色结果#2#3好：很少扁平上皮细胞奥普托欣纸片CO2中孵育48小时#4接种巧克力平皿，血平皿和麦康凯平皿#5拒绝：大量扁平上皮细胞肺炎克雷伯菌对重要病原菌进行鉴定&药敏试验金黄色葡萄球菌肺炎链球菌胆汁溶菌＋©EllenJoBaron2007;U