药物洗脱支架DES基础知识

BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally药物洗脱支架（DES）基础知识BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally冠脉疾病治疗发展POBA(PlainOldBalloonAngioplasty)StentingBMSDrug-ElutingStentsPOBA–打开血管1stprocedure1977BMS--保持血管畅通Introduced1987DES–减少再狭窄FDAApproved2003BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally•POBA后再狭窄率~40-50%DiseaseStatePostPOBAPlaque/斑块NeointimalFormationLumenLumenElasticRecoilxx狭窄驱动者-弹性回缩明显-新生内膜增生严重作用原理-血管扩张-斑块压缩POBABostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally1.2.3.引起再狭窄的三个机制单纯球囊成形术后三个机制引起再狭窄1.血管壁弹性回缩2.负性血管重构3.新生内膜增生单纯球囊成形术后再狭窄发生率~40–50%J.Zidar,Restenosis&MetalStents:TheHardData,TCTMD.comBostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternallyDiseaseStatePostStentPlaqueNeointimalFormationMinimalElasticRecoilLumenLumenBMSStenting~15-25%再狭窄作用原理-血管扩张-斑块压缩-耐压力支架内再狭窄驱动因素-弹性回缩小-新生内膜增生仍然明显裸金属支架BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally1.2.3.支架植入术后再狭窄:新生内膜的增生三个机制引起再狭窄1.血管壁弹性回缩:因支架的植入而减轻2.负性血管重构:因支架的植入而减轻3.新生内膜增生支架内再狭窄发生率~15–25%J.Zidar,Restenosis&MetalStents:TheHardData,TCTMD.comBostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally支架发展，支架设计•CoilStents缠绕形支架•RingStents环状支架•TubularStents管状支架7BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally缠绕型支架•一根金属丝连续环绕成支架，无焊点•技术老旧8BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally环状支架•波浪状金属丝形成独立的环，环之间为不规则焊接9S系列BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally管状支架•应用激光雕刻、化学腐蚀、电解剖光技术在金属管上雕刻出网状花纹•花纹的设计各不相同•目前市面上绝大部分支架都属于管状支架BXVelocityMulti-LinkElementBostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally支架的相关概念•金属丝/支架壁厚度支架内表面到支架外表面的距离•金属丝宽度宽度厚度BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally支架结构术语Link连接,小梁Peak峰Ring节段Cell单元BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally支架发展，支架设计先进技术“Open”Cell•径向支撑力好•灵活性、顺应性好•出色的输送性•侧支通过能力提高发展技术“Closed”Cell•较少的覆盖/血管支撑•灵活性差•输送性差•较高的金属动脉比/径向支撑力强•改进灵活性•改进输送性•侧支通过能力一般早期技术“Open”CellNIR®EliteStentSystemElementStentSystemPALMAZ-SCHATZ®CoronaryStentPALMAZ-SCHATZisaregisteredtrademarkofCordisCorporation.NIRisaregisteredtrademarkofMedinol,Ltd.Express2isatrademarkofBostonScientificoritsaffiliates.BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally开环支架or闭环支架（示意图，非等比例比较）XienceV2.25~3.0mmPROMUSElement2.25-3.5mm开环开环BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally支架相关概念•Flexibility柔软度、灵活性–闭合状态支架的弯曲能力，可使支架顺利到达病变部位•Conformability顺应性–扩张状态支架顺应血管形状而弯曲的能力•Radiopacity--可视性/阻射性-支架在X线下的显影性•Scaffolding--结构性支撑/斑块覆盖能力–支架对血管提供的结构性支撑，支架的花纹、M:A、USA、MCUSA决定了支架对病变的覆盖能力BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally柔软度/顺应性闭合状态和释放状态的柔软度不是一个概念，有些支架的输送性好，但是释放以后的顺应性并不好。FLEXIBILITY柔软度，灵活性CONFORMABILITY顺应性BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally支架相关概念17M:A:金属动脉比–金属覆盖区域与支架覆盖的血管区域的面积百分比(%)，理想值为15%.USA:UnsupportedSurfaceArea非支撑区域面积（Cell，单元）–支架金属丝之间，未与支架接触的血管壁面积(mm2)MCUSA:MaximumCircularUnsupportedSurfaceArea最大圆形非支撑面积–支架网眼中的最大圆形面积(mm2)MCAD:MaximumCircularAccessDiameter最大圆形通过直径–支架网眼中最大圆形的直径(in/mm)BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally病人和病变因素ACS(急性冠脉综合症)，不稳定心绞痛抗凝状态,糖尿病,低射血分数或慢性肾衰,血管尺寸,病变长度,血管解构以及易损斑块区域大小支架血栓促进因素支架材料支架设计聚合物涂层不完全内皮化手术复杂因素形态学(扩张不全,支架贴壁不良)血管/斑块因素(撕裂,夹层,斑块突垂)机械性血管损伤抗栓治疗ACS=acutecoronarysyndrome.AdaptedfromHondaandFitzgerald.Circulation.2003;108:2.支架血栓是多因素作用的结果支架血栓冠脉支架内血栓形成是指支架植入术后，由于各种因素的综合作用，支架植入处形成血栓，导致冠状动脉管腔完全或不完全阻塞，在临床上可表现为心脏性猝死，急性心肌梗死或不稳定型心绞痛等。BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally超/极晚期支架血栓12月晚期支架血栓1到12月亚急性支架血栓24小时到30天24小时内SAT=subacutestentthrombosis亚急性支架血栓；LST=latestentthrombosis晚期支架血栓；VLST=verylatestentthrombosis超/极晚期支架血栓AdaptedfromBhatt.JInvasiveCardiol.2003;15(supplB):3B.支架血栓:支架术后任意时间均有可能发生的罕见不良事件急性支架血栓BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally支架血栓的定义：“ARC*”(都柏林)定义及其预防与治疗参考DES基础知识附件1*ARC:学术研究联合会AcademicResearchConsortiumBostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally手术时间短、操作顺畅、更少射线曝露•输送性强、顺应性好，易于到达病变•显影性好，便于观察与定位•弹性回缩小，支架贴壁良好疗效高•足够强的支撑性•有效的抑制内膜增生、均匀的斑块覆盖•低发的再次血运重建治疗•低发的晚期贴壁不良安全性高、并发症少•较薄的支架梁、材料的生物相容性要好•支架耐疲劳，不易发生断裂•低发的支架血栓冠脉支架应该满足的临床需求BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternallyDiseaseStatePostStentMinimalNeointimalFormationLumenLumenLumenMinimalElasticRecoilPlaque冠脉疾病治疗发展药物洗脱支架DESStenting~5-10%再狭窄作用原理-血管扩张-斑块压缩-耐压力支架内再狭窄驱动因素-弹性回缩较小-轻微的新生内膜增生BostonScientificConfidential--ForInternalUseOnly.DoNotCopy,DisplayorDistributeExternally药物洗脱支架裸金属支架+聚合物药物载体+抑制内膜增生的药物常用药物：•紫杉醇•雷帕霉素（西罗莫司）及其衍