急性胆囊炎临床路径标准住院流程(胆道外科)

第1页共4页急性胆囊炎临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：Q81.0）二、诊断依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1、病史：右上腹疼痛，女性包括月经史、婚育史；2、体征：肋脊点压痛、墨菲氏征（+）；3、化验：血常规、尿常规、肝肾功能、生化常规、肝胆BUS,如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4、辅助检查：立位腹平片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；泌尿系BUS及KUB+IVP排除右肾结石；5、鉴别诊断：怀疑右肾结石、右侧输尿管结石请泌尿科会诊。三、选择治疗方案的依据：根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）1、明确诊断急性胆囊炎者；向家属交待病情及疾病的发生、发展以及可能的转归及诊疗计划；2、对于一般情况良好的患者，可予以禁食、补液、抗炎解痉治疗；若不缓解，则加行胃肠减压，若仍无明显好转，则行PTGD术；合并肝功能异常，同时予以护肝治疗；3、对于高龄、合并较严重内科疾病患者，要向患者或家属详细交待病情；一并处理如心衰等内科疾病，必要时应履行签字手续，并予请相关科室协诊；4、对于以上治疗措施疗效不佳，并且病情恶化（胆囊穿孔，腹膜刺激征），则行手术治疗。四、临床路径标准住院日为5天五、进入路径标准：1、第一诊断必须符合急性胆囊炎（ICD-10：Q81.0）疾病编码；2、除外需要手术治疗患者；3、当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、入院后所必须的检查项目：1、血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；2、凝血4项、血型鉴定；3、住院生化；胰腺2项；尿淀粉酶4、免疫3规；乙肝两对半（根据患者意愿酌情选择）第2页共4页5、肝胆BUS；6、胸部正侧位片；7、心电图；8、其它根据病情需要而定：腹部立卧位片、泌尿系B超、妇科检查等。七、抗菌药物选择与使用时机：1、抗菌药物选择为二代头孢类及甲硝唑（奥硝唑）；2、用药时间为入院后即予以抗菌药物，并根据药物半衰期时间间隔给予，连续使用2-3天；3、超过两天患者症状无缓解则予以胃肠减压；4、如果胃肠解压后2天无缓解则PTGD等外科干预措施；并且PTGD胆汁送培养+药敏，根据药敏结果更换抗菌药物；5、对于感染严重者（T＞38.5℃，WBC≥18.0×109/L）可用头孢三代控制感染。八、病情好转3天1、入院后予以禁食、补液、抗炎及护肝治疗（二代头孢类，或可加用甲硝唑）；2、第2天腹痛明显缓解，并且进食流质后无腹痛加重等异常；3、第3天复查血细胞分析；肝功能异常者一并复查肝功能；4、病人一般情况良好，体温正常，后停用抗生素。九、出院标准（第6天）：（围绕一般情况、第一诊断转归）1、病人一般情况良好，恢复正常饮食，各项化验正常，体温正常，腹部无阳性体症，予出院；2、出院后1～2周门诊复查。十、有无变异及原因分析：1、因合并胆囊穿孔、腹膜刺激征需要手术治疗者，导致住院时间延长；2、因PTGD术导致胆道出血、胆汁性腹膜炎等并发症，导致术前住院时间延长与费用增加；3、住院后伴发其它内、外疾病需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。第3页共4页急性胆囊炎临床路径表单适用对象：第一诊断为急性胆囊炎（ICD-10：Q81.0）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日5天日期住院第一天住院第二天住院第三天诊疗工作□一般病史询问，体格检查，完成病历书写□相关检查□请上级医师看病人，制定治疗方案，完善术前准备□医患沟通，将治疗计划告知患者及家属□科主任（或副主任医师以上）查房，进行病情评估□指导下一步治疗□汇总辅助检查结果□一般生命体征和腹部体征□完善上级医师查房记录□询问进食情况及检查生命体征和腹部体征□检查和分析化验报告□评估目前治疗疗效；是否需改变治疗方案□完成日常病情记录医嘱□禁食、禁饮□一级护理□血细胞分析、尿液分析+尿沉渣分析、大便常规+OB；□急查凝血4项血型鉴定□急查血尿淀粉酶□住院生化、免疫常规□胸部正侧位片□心电图、肝胆BUS□予以抗炎解痉治疗，根据经验性用药□查看化验结果□二级护理□流食（或继续禁食、胃肠减压）□继续抗炎解痉治疗□是否可予以半流食（或拔除胃管或继续禁食）□二级护理□PTGD管计量（症状无好转行PTGD治疗者）□继续抗炎解痉治疗□PTGD患者给予止血，监测生命体征，胆汁培养+药敏临时医嘱：□复查血分析、肝功能、生化□PTGD患者胆汁培养+药敏护理工作□病人一般状况□营养状况，性格变化□病人一般状况，营养状况□嘱患者注意饮食或胃管引起胃区及食道不适等□病人一般状况，腹部情况□根据治疗方案是否改变指导患者注意事项；如：PTGD管护理及引流液颜色、量病情变异记录□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士签名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班医师签名第4页共4页日期住院第四天住院第五天住院第六天诊疗工作□询问一般情况及检查生命体征和腹部体征□查相关检查确定目前治疗方案或改变方案是否有效；□是否能停用抗菌药物及护肝治疗□PTGD患者引流情况，给予利胆□完成日常病情记录□询问进食情况及检查生命体征和腹部体征□对比分析检查和化验报告□PTGD患者引流情况□完成记日常病情录□原胆囊炎严重及PTGD患者复查肝胆B超□询问进食情况及检查生命体征和腹部体征□检查和分析化验报告□作出院前评估□完成日常病情记录□确定患者可以出院□向患者交代出院注意事项及复查日期□通知出院处□开出院诊断书□完成出院记录医嘱□二级护理□流质（半流）□PTGD管计量□继续抗炎□停用（继续）护肝治疗临时医嘱：□复查肝功能或BCA□半流食或普食□二级护理□PTGD管计量□继续抗炎或停用抗生素□停用（继续）护肝治疗临时医嘱：□原胆囊炎严重及PTGD患者复查肝胆B超□半流食或普食□二级护理临时医嘱：□通知出院护理工作□监测一般情况，营养状况□指导饮食PTGD管护理□病人一般状况，营养状况□指导饮食及PTGD管护理□病人一般状况，营养状况□患者出院后饮食注意事项□若带PTGD管出院，嘱其注意引流管固定妥当及避免感染□帮助病人办理出院手续病情变异记录□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、□无□有，具体原因：1、2、护士签名白班夜班大夜班白班夜班大夜班白班夜班大夜班医师签名