睡眠实验室

睡眠实验室的建设与评估[e-mail]:13363881602一睡眠室职能2007-4-102007-4-1067.84.93.22.72.62.32.22.11.71.51.21.00.86.101020304050607080阻塞性睡眠呼吸暂停发作性睡病上气道阻力综合征原发性嗜睡单纯打鼾情绪障碍原发性失眠中枢性睡眠呼吸暂停睡眠时相延迟综合征睡眠不足其他19个睡眠中心的病人构成比总病例数=3970例周期性腿动不宁腿综合征精神性失眠2007-4-10睡眠中心睡眠呼吸障碍发作性睡病，原发性嗜睡PSG睡眠呼吸监测PSGCPAP压力调定SAS家庭初筛诊断无创正压通气治疗•呼衰早期•序贯撤机•肌肉疾患长期氧疗的评价多次小睡试验(MSLT)二睡眠室环境2007-4-10睡眠室环境应安静，远离噪声，屏蔽效果好，安全性高。室温适宜，为患者提供一个舒适、家居性环境，使之尽可能轻松入睡。记录仪器应在临近房间，应有视听及传呼应答设备。抢救设施完善。档案资料管理体系健全。诊断、治疗一体化。2007-4-10三睡眠室工作流程2007-4-10（一）夜班工作流程物品准备患者准备电极安装病史采集数据采集压力滴定结束采集患者记录整理房间书写记录2007-4-10（二）白班工作流程睡眠分图夜间准备预约登记日间监测2007-4-10四实验室技术2007-4-10一PSG技术PSG是用于诊断和治疗睡眠紊乱的唯一的也是最重要的实验技术，尤其对于与白天过度嗜睡相关的睡眠紊乱患者。1974年，PSG技术被提议用于记录、分析、和解释睡眠过程中同时发生的多种生理特征。从此，整夜多导睡眠监测取代了简单的小睡实验。对患者进行充分的临床评估是PSG研究的先决条件。2007-4-10（一）PSG准备技术人员的准备：技术员必须掌握充分的临床信息，为了得到最有效的记录可以进行必要的PSG协议调整。尽可能与患者进行最有效的沟通，告知操作过程的细节，解除其思想顾虑，获得患者的知情同意。患者准备：熟悉实验室的环境，了解整个监测过程，从心理上接受并愿意配合技术人员的工作流程。填写睡前及醒后调查问卷，有助于更好地理解日常睡眠质量和实际测试结果。2007-4-10（二）PSG指征1.PSG常规用于睡眠呼吸紊乱性疾病的诊断。2.PSG用于有睡眠呼吸紊乱疾病的病人的CPAP压力滴定。3.PSG用于评估进行激光辅助悬雍垂腭成形术前的OSAS情况。4.PSG用于对于中重度患者采用口内矫治器或手术治疗后的治疗效果的评估，包括初期疗效良好，随后症状重新出现的患者。5.CPAP治疗后效果不明显，或者初期疗效良好，但随后临床症状重新出现时，体重显著减轻或增加时，应进行多导睡眠仪随访检查以明确是否需要调整治疗压力。2007-4-106.为诊断是否有嗜睡，应常规进行整夜PSG和多次小睡潜伏实验。7.患者有不典型睡眠期行为异常，或有睡眠期暴力行为，可能危及患者本人或他人安全时，应进行多导睡眠仪检查，对典型且诊断明确的睡眠期行为异常患者不应常规进行多导睡眠仪检查。8.对于怀疑有夜间夺获得病人应进行多导睡眠监测。9.对怀疑有睡眠期周期性肢体运动病的患者应进行整夜多导睡眠仪检查，但对于不宁腿综合征的诊断无需常规进行多导睡眠仪检查。10.当失眠患者经行为或药物治疗无效时，应进行多导睡眠仪检查。对于高度怀疑有睡眠呼吸紊乱和周期性肢体运动病的失眠患者应进行多导睡眠监测。2007-4-10（三）PSG参数PSG可同时记录多种生理指标用于进行睡眠分期及清醒状态的判定；呼吸、心脏循环功能及体动等情况的评估。睡眠分期是根据脑电图EEG，眼动图EOG，某些骨骼肌的肌电图EMG，尤其是下颌肌的活动情况来综合判断的。PSG还可记录气流、呼吸努力、鼾声、心电、体位、氧含量以及腿部肌肉运动（尤其是双侧的胫前肌肌电图）等。有些实验室还同时记录食道内压和pH值。2007-4-101.定标机器定标对确定PSG放大器的功能状态很重要，并且这种设定适合特定的协议。在确定电极及其它监控器正常工作后，需进行生理定标来确保它们功能良好。生理定标的指令睁开眼，直视前方，记录30秒闭上眼睛，放松，记录30秒眼睛向上、向下、向左、向右看眨眼5次磨牙缓慢吸气，缓慢呼气屏气10秒钟模仿鼾声屏住呼吸作胸腹运动背屈左脚、右脚2007-4-102.滤波和灵敏度的设置为了理想地记录多种生理特征，理解高、低频滤波和灵敏度很重要。交流放大器（AC）通常情况下用于记录EEG、EOG、EMG、ECG，同时也能用于记录气流和呼吸努力。而直流放大器（DC）用于记录慢活动电压，比如：脉氧仪、pH值、CPAP压力变化、食道内压变化和体位信号等。2007-4-10PSG滤波和灵敏度的设置记录导联高频滤波（Hz）时间常数（s）低频滤波（Hz）灵敏度EEG70或350.400.305-7µv/mmEOG70或350.400.305-7µv/mmEMG900.045.002-3µv/mmECG150.121.001mv/cm必要时调整气流及呼吸努力151.000.105-7µv/mm必要时调整2007-4-10传统PSG标准记录速度是每秒10mm，所以每一监视屏或每一页是30秒一帧。然而，对于特殊患者需依具体情况而定，如疑有夜间癫痫发作的病人，需用每秒30mm的记录速度来鉴别癫痫棘波活动。数字化记录系统越来越多地被应用于实验室。数字记录的优点是在记录结束后也可以任意调整滤波设置和灵敏度，并可重新设定记录导联组合，具有更好的机动性。2007-4-103.脑电图EEG根据Rechtschaffen和Kales的睡眠分期技术，标准脑电电极包括C3/A2和C4/A1。临床上常根据这些电极脑电波振幅进行睡眠分期。然而，为了准确标定Ⅰ期睡眠，可增加枕部电极（O1、O2）来鉴别α波活动及消失况。一般用中心带小孔的镀金杯状电极或银-氯化银电极来记录EEG。电极安置及设定导联组合根据国际10-20分布法系统，电极阻抗必须小于5000Ω。2007-4-10进行整夜CPAP滴定时常规采用的PSG记录组合通道数名称1F3-C32F7-T33T3-T54T5-O15F4-C46F8-T47T4-T68T6-O29C3-A210C4-A111左眼12右眼13下颌肌电14左胫前肌15右胫前肌16鼻气流17胸带18腹带19鼾声20心电21心率22体位23动脉血氧含量24CPAP2007-4-104.眼动图EOGEOG记录角膜和视网膜电压的差值变化，这样眼球在任何方向上的运动都会改变两极的方向。常规电极（金杯或银-氯化银）安置位置是：一个电极在一侧眼睛外眦处的外上1cm,另一个电极在对侧眼外眦处的外下1cm。两个电极使用同一个参考电极。这样安置导联可以在两导联眼电图上记录到任何眼球运动所致的矛盾运动波形，但在慢波脑电活动混入时，眼电导联上可出现方向一致的波形。2007-4-105.肌电图EMG监测颏肌及下颏肌肌电活动可记录轴向肌肉张力，肌张力在不同的睡眠阶段会有不同的改变，如在REM期明显降低。因而记录EMG有助于睡眠分期并可记录某些特殊的睡眠行为障碍。对于磨牙的患者，应在咬肌上加一个额外电极。在标准PSG记录中，也记录左右胫前肌肌电图来测定睡眠中周期性肢体运动。对于怀疑有REM睡眠期行为异常的患者，应在上肢增加电极，因为有些病人，在REM睡眠期爆发的肌肉活动只能在上肢看到，而在腿部肌肉看不到。包括四肢的多组肌电图记录对于有夜间突发肌张力障碍的患者很重要。2007-4-106.心电图ECGPSG记录一导心电就足够了，目的在于记录心率变化情况及有无心律失常发生。通常情况下，一个电极放在右侧胸骨上，另一个电极放在左侧腋中线位置。通过心电图能看到伴有阻塞性睡眠呼吸暂停综合症的患者经常发生的心动过速、心动过缓或者其它的心率失常。2007-4-107.呼吸监测在PSG中监测呼吸对诊断呼吸暂停、低通气及其他呼吸紊乱很重要。为了明确呼吸紊乱的特征，我们记录口鼻气流，以及通过监测呼吸肌活动（通过胸、腹的伸张和放松来显示）判断呼吸努力。间接的半定量的方法是最常用的。口鼻间的电热调节器或热电偶通过测量温度的改变（吸气时气流冷，呼吸时气流温暖）来监测气流的变化情况。电热调节器是通过温度的变化改变电阻，而热电偶是通过温度的变化引起电压的改变来感知气流的强弱。2007-4-108.血氧饱和度常规用指脉血氧仪监测动脉血氧饱和度，它反映了氧化血色素的百分比。氧化血色素和还原血色素对光的吸收的不同决定了血氧饱和度。持续血氧饱和度监测是至关重要的，因为它为我们判断呼吸功能紊乱的严重程度提供了重要信息。2007-4-109.食道内压、pH值监测食道内压监测是测定呼吸努力的一项灵敏技术。它是能够确定是否存在上气道阻力综合征的唯一方法，有时对区分中枢性和阻塞性呼吸暂停也是很有帮助的。然而它却是一种创伤性的侵入检查，检查时需要将一个顶端带球的鼻饲管放到食管末端，因而患者耐受程度差。食道pH值是通过让病人咽下一个pH探针来测量食道内的酸碱度的变化情况的，并通过一个直流放大器记录输出信号。对诊断夜间胃食管返流有重要的意义，因为睡眠呼吸暂停的患者可能会因为胸内压增加导致溢酸而引起严重的胸痛，但这些病人往往会被误诊为其他疾病。2007-4-1011.体位及鼾声体位是通过在肩膀上放置的一个传感器和相应的DC通道来监测的。鼾声和呼吸暂停在平卧位时会更严重，所以压力滴定时为了得到理想的压力必须观察病人平卧位时的情况。鼾声可以通过在病人颈部放置一个微型麦克风来测定。2007-4-1012.视频监测在睡眠中视频监测病人行为对诊断REM期行为障碍性疾病和夜间夺获很重要。视频也能监测出上气道阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者所伴有的异常振颤和抽搐。通过整夜的视频监测我们可以看到任何异常事件的细节，有助于最后的诊断。2007-4-10（四）监测和记录建立完整的档案是首要的，包括：病人的姓名和编号，记录日期，对研究的描述，技师姓名，使用仪器名称。在记录的开始标“关灯”，结束时标“开灯”。技术人员应该对发生的异常事件进行临床描述。理想中病人应被记录8小时。病人清醒时应进行生理和生物定标。病人应填写一个醒后问卷，包括他本人对入睡时间，睡眠持续时间，醒来时间和睡眠质量的评估。2007-4-10醒后问卷1.熄灯后，您大概用了多长时间入睡？____不到5分钟____5-30分钟____30-60分钟____60分钟以上____没有睡着2．与您平时入睡时间相比，这次______比平时时间短______和平时一样______比平时时间长3.睡得好吗？______不如平时睡得沉______和平时一样______比平时睡得沉4．能回忆起做的梦吗？______是______否5．您觉得您睡了几个小时？__________6．和您平常在家里睡的时间相比，这次：______比平常时间短______一样______比平常时间长2007-4-10二便携诊断技术标准多导睡眠监测是在实验室由有经验的技术员监视下进行的，是诊断阻塞性睡眠呼吸暂停综合征和其它睡眠紊乱的最有效手段。因为多导睡眠监测检查环境要求高，价格昂贵，所以更快捷价格低廉的检查--便携式睡眠呼吸检查得到了广泛的应用。便携式睡眠监测无需人员监视，所以虽然价钱便宜，但相对而言不是一种评估病情的好方法。便携式睡眠呼吸诊断装置的优点包括：易接近性、便捷、患者易接受性、可在家中进行检查、节省费用。2007-4-10无人监视的便携式睡眠监测也有一些局限性。无人监视的情况下，我们不能纠正一些人为错误，不能对机器进行调整，记录结果与病人行为有相关性。进行CPAP压力滴定，要求室内监视记录。然而在将来，随着精确有效的自动CPAP压力滴定仪的进一步应用，无人监视的便携式睡眠呼吸诊断检查应用会越来越广泛。2007-4-10便携诊断技术指征