pan-头痛2015ppt

头痛的诊断与治疗福建医科大学附属协和医院潘晓东病人头痛,医生也头痛--------------话说头痛头痛是门诊及急诊最常见的症状和多见的主诉是许多疾病或某些致死性疾病的主要症状之一主要内容1.头部疼痛敏感性结构2.头痛分类3.急性、首次发作头痛的的临床评估4.复发性头痛（偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛）诊断与防治概念头痛(headache)：指局限于头颅上半部即眉弓/耳轮上缘和枕外隆突连线上部位的疼痛面痛(Facialpain)：指眉弓以下、脖子以上和耳朵以前部位的疼痛头部疼痛敏感性结构来自头部的各种感觉传递：1.由三叉神经经前颅凹和中颅凹天幕上结构传递到中枢2.前3个颈神经经后颅凹和天幕下结构传递到中枢头部疼痛敏感性结构疼痛由周围或中枢神经系统的痛觉传导通路损害或不恰当激活所致头痛结构：头皮、脑膜中动脉、硬膜窦、大脑镰及邻近大的软脑膜动脉、室管膜、脉络丛、软脑膜静脉；大部分脑组织对疼痛不敏感中脑中缝背核刺激可引起偏头痛样发作---与头痛起源有关2013年国际头痛学会将头痛分为14类(ICHD-Ⅲbeta)原发性头痛⑴偏头痛⑵紧张型头痛⑶三叉神经自主神经性头痛⑷其他原发性头痛继发性头痛⑴头和/或颈部外伤或损伤所致的头痛⑵头和/或颈部血管疾患所致的头痛⑶非血管性颅内疾病引起的头痛⑷某些或某种物质戒断所致的头痛⑸感染所致的头痛⑹代谢疾病所致的头痛⑺头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛⑻精神疾患所致的头痛⑼痛性颅神经病和其它面痛⑽其他类头痛常见头痛原因急性、首次发作头痛的临床评估第一步：全面神经系统检查：如果CNS检查发现异常，应立即CT或MRI第二步：一般情况评估：1.血压和尿常规：心血管和肾脏情况2.检眼镜、眼压和屈光度：眼部情况3.颈动脉触诊：颈动脉情况4.头部被动活动和X光片：颈椎情况急性、首次发作头痛的临床评估第三步：神经心理状况评估：焦虑抑郁量表慢性头痛常合并焦虑/抑郁、双相情感障碍抗抑郁药对紧张性头痛和偏头痛预防作用第四歩：耳部、牙科情况诱发思维模式1、是否全身性疾病引起，如心血管疾病、急性感染性疾病、血液病、内分泌代谢病、变态反应、中毒等2、是否五官疾病引起，如青光眼、中耳炎、鼻窦炎、智齿冠周炎等3、是否颅内器质性病，如颅内感染、脑瘤、蛛网膜下腔出血、硬膜下/硬膜外出血等4、鉴别各种类型的头痛，主要为偏头痛、紧张性头痛、三叉神经自主神经性头痛（丛集性头痛等）发病形式神经系统检查病因神经系统异常（－）神经系统异常（+）神经系统异常（－）神经系统异常（+）蛛网膜下腔出血、病毒性脑膜炎、细菌性脑膜炎等脑出血、脑梗死、脑静脉窦血栓等血压急剧上升、感冒、发烧、宿醉、急性青光眼等结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎、脑膜肿瘤等慢性硬膜下血肿、脑肿瘤、脑脓肿等颜面、头颈疾病所致头痛、药物性头痛、颞动脉炎等偏头痛、丛集性头痛、特发性三叉神经痛等家族性偏瘫性偏头痛、基底动脉性偏头痛、症状性三叉神经痛等紧张型头痛、心因性头痛脑血管疾病（慢性期）、变形性颈椎病、脑肿瘤等脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）脑膜刺激征（+）局灶神经体征（+）神经系统异常（－）急性亚急性慢性（以小时、天为单位）（以日、周为单位）（以月、年为单位）反复性持续性头痛的鉴别诊断有预警意义的头痛急性、亚急性和进行性头痛成人(40y)新发头痛头痛性质改变:程度、频率、对治疗的反应差伴发意识改变、抽搐、发热或无力夜间出现的头痛随体位改变出现的头痛神经系统体检有异常的头痛有生命危险的急性头痛病因颅内出血–脑出血–蛛网膜下腔出血–硬膜下出血脑膜炎高血压性脑病静脉窦血栓复发性头痛分类和鉴别偏头痛紧张性头痛三叉神经自主神经性头痛19偏头痛（migraine）1.一组慢性反复发作的头痛疾患2.呈一侧或双侧头痛，常伴恶心和呕吐、畏光、畏声3.少数病例发作前有视觉、感觉或运动障碍等先兆，4.可有家族史5.女性患者多于男性。20偏头痛临床特点持续时间及频度：每次持续4-72h，发作频度不等；诱发因素：情绪改变、睡眠、饮食、月经、药物等；加重及缓解因素：活动可加重，睡眠可缓解。先兆偏头痛先兆至少包括以下1条，但是没有活动力弱：（1）可恢复的视觉症状，（2）可恢复的感觉症状，阳性症状（如针刺感）和/或阴性症状（如麻木）；（3）可完全恢复的言语困难。判断头痛发作类型偏头痛性头痛发作紧张型头痛发作丛集性头痛发作时间特点头痛持续4～72小时不定头痛持续15～180分钟发作隔天一次到每日8次头痛特征至少有下列中的2项特征至少下列中2项特征1.单侧性1.双侧性单侧眶、眶上和/或颞部2.搏动性2.压迫/紧缩（非搏动）性3.中或重度疼痛3.轻度或中度重度或极重度疼痛4.走路、爬楼等日常体力活动会加重头痛4.不因走路、爬楼等日常体力活动而加重伴随症状至少符合下列1项符合下列2项至少下列1项(同侧)1.恶心和/或呕吐2.畏光和畏声1.无恶心或呕吐2.无畏光或畏声，或仅有其中之一1.结膜充血和/或流泪2.鼻塞和/或流涕；3.眼睑水肿；4.额面部出汗；5.瞳孔缩小/睑下垂6.躁动或感觉不安三叉神经自主神经性头痛三叉神经自主神经性头痛是一组以单侧三叉神经分布区域的疼痛伴同侧头面部自主神经症状为特征的原发性头痛，主要包括：丛集性头痛阵发性偏头痛短暂持续性单侧神经痛样头痛发作短暂持续性单侧神经痛样头痛发作—分为两个亚型:●伴有结膜充血和流泪的短暂持续性单侧神经痛样头痛发作(SUNCT)●伴有颅脑自主神经功能（紊乱）的短暂持续性单侧神经痛样头痛发作(SUNA)三叉神经自主神经性头痛尽管这一组头痛有共同的要素特征，但其在发作持续时间、发作频率及治疗反应方面各不相同。●持续性偏头痛以疼痛持续伴加重为特征。●丛集性头痛发作持续时间相对长，发作频率相对较低●阵发性偏头痛发作的持续时间和频率居中。●短暂持续性单侧神经痛样头痛发作的持续时间最短，发作频率最高。单侧神经痛样头痛发作(SUNCT)吲哚美辛实验建议对没有禁忌症的阵发性偏头痛发作者口服吲哚美辛试验性治疗。如用药后症状未缓解，则阵发性偏头痛诊断应重新考虑吲哚美辛的起始剂量为75mg/天（25mg/次，tid）。如果起始剂量用药3天后无效或仅部分缓解，则吲哚美辛的剂量增加至每天150mg，分3次口服，维持3〜10天如果仍呈部分缓解但仍高度怀疑患者为阵发性偏头痛，则剂量应进一步增加至225mg/天，维持10天。实验室检查以下任一种情况，应考虑继发性阵发性偏头痛：●临床表现不典型的阵发性偏头痛●有相关的神经系统体征●吲哚美辛剂量不断地加大●治疗反应不佳实验室检查上述情况下，除应用神经影像学检查充分评估垂体窝之外，推荐进行以下检查：1.垂体功能检查2.血常规，寻找是否血小板增多症3.血管炎筛查，寻找是否有胶原血管疾病4.腰椎穿刺，寻找是否有颅内压增高，即使吲哚美辛治疗有效，尤其当疼痛变为双侧时更要考虑5.胸部X线片，寻找是否存在肺上沟瘤疼痛的药理学靶点(5-HT,DA,交感神经、PQ钙通道神经递质）NSAIDs5-HT1agonist（5-HT1B/1D受体激动）：曲谱坦Dopamineantagonist：胃复安、奋乃静、氯丙嗪βblocker（NE)：普萘若尔、倍他乐克Tricyclics（5-HT,NE)：阿米替林Anticonvulsants：加巴喷丁、丙戊酸钠、托吡酯Serotonergicdrugs：二甲麦角新碱、氟桂利嗪偏头痛急性发作期的治疗目标：快速止痛；持续止痛，减少再发；恢复功能原则：尽早治疗，不频繁用药，以免药物滥用。非药物治疗：休息、睡眠、去除诱因药物治疗：非甾体类抗炎药特异性止痛药止吐药止痛药的使用方法阶梯法：一般止痛药特异性止痛药；美国推荐。分层法：根据以往经验选择药物；欧洲指南推荐①如轻、中度头痛或重度头痛，对NSAIDs效果好者，可选用NSAIDs。②对NSAIDs效果不好的重度头痛（或是为中度痛，但病人要求高，对曲普坦效果好者）可选曲坦类。③药物应在头痛开始时使用，因为到了头痛高峰，任何药物疗效都差。无效偏头痛急性发作期的治疗麦角胺、曲普坦禁忌：∞未控制的高血压。∞缺血性血管病∞高龄,65岁以上∞12岁以下。∞基底型和偏瘫型偏头痛∞甲亢禁用麦角胺偏头痛急性发作期的治疗◊美国2000年指南对16岁以下者不主张用阿司匹林，◊少年不用胃复安，◊利扎曲坦重复用药间隔大于2小时。◊急性发作期的药物治疗用于每周＜2次的发作，以防用药过度◊麦角胺与心得安合用可影响皮肤血液循环，引起肢体坏疽◊曲普坦类不能与麦角胺合用，间隔至少12-24小时。◊心得安影响利扎曲坦类代谢，合用时利扎曲坦不超过5mg。偏头痛急性发作期治疗注意事项非药物预防诱因避免：饮酒、巧克力、咖啡因、含亚硝酸盐食物、含酪胺食物、味精，睡眠过多或过少、饥饿、紧张、疲劳、噪音、气味、高海拨、闪烁的灯光等鼓励患者参与治疗方案的确定：寻找诱发因素、记头痛日记。预防性药物治疗何时开始预防性治疗?取决于患者生活质量受影响的程度。以下情况时应与患者讨论使用预防性治疗：（1）患者生活质量、工作或学业严重受损（根据患者的判断）；（2）每月发作频率在2次以上；（3）急性药物治疗无效或患者无法耐受急性期治疗；（4）存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或存在其它特殊类型的偏头痛（偏头痛性梗死、偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛）；（5）连续3月每月使用急性期治疗6-8次以上；（6）偏头痛发作持续72小时以上；（7）患者倾向（尽可能少的发作）。预防性药物评价1.β受体阻滞剂效果明确。证据最充足的是非选择性β受体阻滞剂普萘洛尔和选择性阻滞剂美托洛尔。禁忌症：包括反应性气道疾病、体位性低血压及与心率减慢的某些心脏疾病。不适于运动员，可发生运动耐量减低。有负性情感障碍患者在使用β受体阻滞剂可能会加重心境低落。预防性药物评价2.钙离子通道阻滞剂/血清素氟桂利嗪：对偏头痛预防性治疗证据充足，剂量为每日5-10mg，女性所需的有效剂量低于男性。预防性药物评价3抗癫痫药物丙戊酸（至少600mg）：对偏头痛预防有效。需定时检测血常规、肝功能和淀粉酶，女性患者更需注意体重增加及卵巢功能异常（如多囊卵巢综合症）。托吡酯（每日25-100mg）：有证据支持对偏头痛有效，并可能对药物滥用性头痛有效。拉莫三嗪：不降低偏头痛发作频率，但降低先兆发生频率。加巴喷丁：有效左乙拉西坦：可能降低头痛频率。奥卡西平试验证明无效。紧张型头痛的治疗1、心理治疗：消除疑虑、焦虑或精神压力2、药物肌松药物：乙哌立松安定类：奥沙西泮伴抑郁：阿米替林、黛立新（氟哌噻吨和盐酸四甲蒽丙胺合剂），选择性5-HT重摄取抑制剂，如氟西汀、舍曲林等头痛宁胶囊头痛宁方解佐药臣药君药当归天麻全蝎防风土茯苓土茯苓甘淡渗利，健脾利湿，以杜生痰之源；防风行经络、止疼痛，共为佐药。当归补血柔肝，活血止痛；制首乌补肝肾，益精血，与君药相伍，滋阴活血，平肝熄风，以使标本兼顾。天麻平肝潜阳，熄风止痛,全蝎熄风散结，通络止痛,二药合用，平肝熄风、通络止痛之功相得益彰，共为君药.制何首乌诸药合用，滋阴活血,熄风涤痰，通络止痛。基础研究头痛宁胶囊及全蝎对偏头痛大鼠中枢阿片肽和P物质的影响—于挺敏（吉林大学白求恩第二医院）YaoG,etal.NeuralRegenRes2011;6(9):661-665实验结论头痛宁胶囊通过促进亮氨酸脑啡肽表达增加发挥治疗头痛作用，同时还可能促进其他脑啡肽的表达参与止痛作用全蝎及头痛宁胶囊促进中脑PAG区β-内啡肽表达，发挥止痛作用头痛宁胶囊对偏头痛大鼠头痛症状的改善较全蝎更为明显Case1男，48岁，水泥店老板头痛2周，发作时同侧流泪、眼痛、结膜充血查头颅MRI未见明显异常服用迪克乐克有效，但仍反复考虑丛集性头痛可能：吸氧、激素、普瑞巴林缓解1周后拟出院，出院前查肺部CT左下肺小结节（1cm）建议随访出院1周后，头痛加剧，低热、无咯血、盗汗双眼视物模糊、重影、右眼睑下垂、右眼肿胀突出；再2天后左眼失明；头痛