结直肠癌诊疗规范

结直肠癌诊疗规范（征求意见稿）2010年8月II前言结直肠癌（colorectalcancer,CRC）在我国的发病率和死亡率不断在上升，每年新发病例已超过17万，死亡近10万。在临床上就诊的大多数属中晚期病例；目前在我国对结直肠癌的治疗除中国抗癌协会大肠癌专业委员会制定的行业规范以外，还有美国NCCN（NationalComprehensiveCancerNetwork）每年发布的结直肠癌临床实践指南等。这些指南对结直肠癌的治疗有着一定的指导意义。但是到目前为止，结直肠癌的诊断和治疗仍然存在许多问题，在实际应用中，我们也发现由于我国的国情、地域环境和经济状况以及医疗卫生事业发展水平的不平衡，无论是现行的行业规范还是NCCN的结直肠癌治疗指南，对指导我国各级医院的结直肠癌的治疗方面存在较大差距。本诊断治疗规范的目的：一是提高早期诊断水平、减少漏诊和误诊；二是规范诊疗，提高结直肠癌诊疗质量，降低非规范治疗带来的生存率损耗和医疗资源浪费；三是规范结直肠癌的诊疗行为，保障医疗安全，使我国CRC治疗走向规范化、科学化。本规范起草单位：中国医学科学院北京协和医院、中国医学科学院肿瘤医院、北京大学人民医院、北京肿瘤医院、中国医III科大学附属第一医院、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属肿瘤医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属肿瘤医院、中山大学附属第六医院、天津医科大学附属肿瘤医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、浙江大学医学院附属第二医院、中国人民解放军总医院、第二军医大学附属长海医院、辽宁省肿瘤医院、黑龙江省肿瘤医院、江苏省肿瘤医院、湖北省肿瘤医院、广东省人民医院本规范主要起草人：孙燕、万德森、秦新裕、汪建平、张苏展、顾晋、李晔雄、沈琳、冯奉仪、于丁、王雅杰、巴一、兰平、冯继峰、叶颖江、白玉贤、付传刚、刘云鹏、许剑民、邢宝才、何裕隆、宋纯、张俊、李进、陈凛、周晓燕、季加孚、林锋、梁智勇、章真、蔡三军、蔡建强、潘志忠IV目录前言............................................II一、范围...........................................1二、术语和定义.....................................1三、缩略语.........................................1四、结直肠癌诊疗流程...............................1五、结直肠癌诊断规范说明...........................2（一）诊断依据.................................2（二）诊断.....................................7（三）结直肠癌TNM分期.........................8六、结直肠癌的治疗规范说明.........................8（一）结肠癌的手术治疗原则.....................8（二）结肠癌的手术治疗.........................8（三）直肠癌的手术治疗原则....................10（四）直肠癌的手术治疗........................11（五）结直肠癌的辅助治疗......................13（六）晚期/转移性结直肠癌的话疗...............14（七）直肠癌放射治疗规范......................15（八）同步放化疗的化疗方案和顺序..............16七、结直肠癌肝转移治疗规范........................16（一）结直肠癌肝转移的定义....................16V（二）结直肠癌肝转移的诊断....................17（三）结直肠癌肝转移的治疗....................17八、局部复发直肠癌的治疗规范......................26（一）分型....................................22（二）治疗原则................................22（三）手术治疗................................22（四）放射治疗................................24（五）化疗....................................24九、肠造口康复治疗................................24（一）人员、任务、架构........................24（二）术前心理治疗............................25（三）术前造口定位............................25（四）肠造口术后护理..........................25十、随访..........................................25附录A结直肠癌TNM分期...........................27附录B结直肠癌新辅助放化疗.......................29附录C直肠癌放射治疗技术.........................30附录D腺瘤恶变的处理流程.........................32附录EI期结直肠癌的处理流程......................33附录FⅡ/Ⅲ期直肠癌的处理流程....................34附录GⅡ/Ⅲ期结肠癌的处理流程....................35附录H可切除的同时肝/肺转移处理流程..............36附录I不可切除的同时肝/肺转移处理流程............37VI附录J异时性转移的结直肠癌处理流程...............38附录K可切除异时性转移的结直肠癌处理流程.........39附录L转移灶不可切除的结直肠癌处理流程...........40附录M监测与随访流程图...........................41附录N复发转移处理流程...........................421一、范围本规范制定了结直肠癌的诊断依据、诊断、治疗原则和治疗方案。本规范适用于具备相应资质的卫生机构及其医务人员对胃癌的诊断和治疗。二、术语和定义下列术语和定义适用于本规范结直肠癌（colorectalcancer,CRC）：胃肠道中常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛等症状，晚期则表现贫血、体重减轻等全身症状。其发病率和病死率在消化系统恶性肿瘤中仅次于胃癌、食管癌和原发性肝癌。三、缩略语下列缩略语适用于本规范CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原四、结直肠癌诊疗流程结直肠癌诊断与治疗的一般流程见图1。2图-1结直肠癌的诊疗流程（*注：PET-CT不常规推荐）五、结直肠癌诊断规范说明（一）诊断依据1.危险因素（1）年龄：我国结直肠癌中位发病年龄为58岁，比欧美等国家提前12～18年；近年国内大城市统计中位发病年龄已超过60岁，男性比女性多，约1.3：1。（2）分布：我国直肠癌比结肠癌多见，欧美国家则以病史、体征体格检查（强调直肠指检）实验室检查：血常规、粪便隐血试验、CEA、CA19-9影像学检查：X线造影、超声、CT/MRI、PET-CT*内窥镜检查：直肠镜、乙状结肠镜、纤维/电子结肠镜+活检病理疑似病例无法病理确诊或各种急诊情况下可剖腹探查明确诊断确定分期治疗方案见不同分期流程图3结肠癌多见，发病率与死亡率的地理分布特征为：沿海东部地区比内陆西北地区高发，其中最高的是长江中下游地区，也就是经济发达地区发病率高，城市较农村高，大城市又较小城市高。（3）饮食因素：一般认为高动物蛋白、高脂肪、高能量和低纤维饮食是结直肠癌高发的因素。研究表明，胡萝卜素、维生素B2、维生素C、维生素E(βE，γE，δE)均能降低结直肠癌发病相对危险度，维生素D、钙、葱和蒜类食品则具有保护作用。油煎炸食品烤(炸)焦的部分(尤其是肉类食品)和腌制食品中可能含有能作用于结肠的致癌剂。一些微量元素缺乏亦与结直肠癌发生有关。（4）遗传因素：据统计20％～30％的结直肠癌患者中，遗传因素可能起着重要的作用。结直肠癌患者的家族成员发生结直肠癌的危险性也较大。（5）疾病因素：如慢性溃疡性结肠炎、息肉病、腺瘤等。2.临床表现早期结直肠癌可无明显症状，病情发展到一定程度才出现下列症状：（1）排便习惯改变。（2）血便。（3）腹痛或腹部不适。4（4）腹部肿块。（5）肠梗阻。（6）贫血及全身症状：如消瘦、乏力、低热。3.体格检查（1）一般状况评价、全身浅表淋巴结情况。（2）腹部视诊和触诊，检查有无肠型、肠蠕动波、腹部肿块。（3）直肠指检：凡疑似结直肠癌者必须常规作肛门直肠指诊。了解肿瘤大小、质地、占肠壁周径的范围、基底部活动度、距肛缘的距离、肿瘤向肠外浸润状况、与周围脏器的关系等。指检时必须仔细触摸，避免漏诊；触摸轻柔，切忌挤压，观察是否指套血染。4.辅助检查（1）实验室检查①血常规：了解有无贫血。②尿常规：观察有无血尿，结合泌尿系影像学检查了解肿瘤是否侵犯泌尿系统。③大便常规：检查应注意有无红细胞、脓细胞。④粪便隐血试验：针对消化道少量出血的诊断有重要价值。（2）内窥镜检查直肠镜和乙状结肠镜适用于病变位置较低的结直肠病5变。所有疑似结直肠癌患者均推荐纤维结肠镜或电子结肠镜检查，以下情况除外：①一般状况不佳，难以耐受，②急性腹膜炎、肠穿孔、腹腔内广泛粘连以及完全性肠梗阻，③肛周或严重肠道感染、放射性肠炎，④妇女妊娠期和月经期。内窥镜检查之前，必须做好准备，检查前进流质饮食，服用泻剂，或行清洁洗肠，使肠腔内粪便排净。内窥镜检查报告必须包括：进镜深度、肿物大小、距肛缘位置、形态、局部浸润的范围，结肠镜检时对可疑病变必须病理学活组织检查。由于结肠肠管在检查时可能出现皱缩，因此内窥镜所见肿物距离肛门距离可能存在误差，建议结合CT或钡剂灌肠明确病灶部位。（3）影像学诊断①结肠钡剂灌肠检查，特别是气钡双重造影检查是诊断结直肠癌的重要手段。但建议疑有肠梗阻的患者应谨慎选择。②B型超声：超声检查可了解病人有无复发转移，具有方便快捷的优越性。③CT检查：CT检查的作用在于明确病变侵犯肠壁的深度，向壁外蔓延的范围和远处转移的部位。目前，结直肠病变的CT检查推荐用于以下几个方面：6a.提供结直肠恶性肿瘤的分期；b.发现复发肿瘤；c.评价肿瘤对各种治疗的反应；d.阐明钡剂灌肠或内窥镜发现的肠壁内和外在性压迫性病变的内部结构，明确其性质；e.对钡剂检查发现的腹内肿块做出评价，明确肿块的来源及其与周围脏器的关系。④MRI检查：MRI检查的适应征同CT检查。推荐以下情况首选MRI检查：1直肠癌的术前分期；2结直肠癌肝转移病灶的评价；3腹膜以及肝被膜下病灶。⑤经直肠腔内超声：推荐直肠腔内超声或内镜超声检查为中低位直肠癌诊断及分期的常规检查。⑥PET-CT:不推荐常规使用，但对于常规检查无法明确的转移复发病灶可作为有效的辅助检查。⑦排泄性尿路造影：不推荐术前常规检查，仅适用于肿瘤较大可能侵及尿路的患者。（4）血清肿瘤标志物检查结直肠癌患者在诊断、治疗前、评价疗效、随访时必须检测CEA、CA19-9；建议检测CA242、CA72-4；有肝转移患者建议检测AFP；有卵巢转移患者建议检测CA125。（5）病理组织学检查病理活检明确占位性质是结直肠癌治疗的依据。7活检诊断为浸润性癌的病例进行规范性结直肠癌治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定浸润深度，诊断为高级别上皮内肿瘤的病例，建议临床医生综合其它临床情况，确定治疗方案。确定为复发