脊柱结核

脊柱结核骨一科王进脊椎结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌）占所有结核病人的3－5％，占骨关节结核的约50％。好发儿童及青少年，30岁以下病人占总数的80％以上，近年来发病率明显上升趋势。发病部位在成人以腰椎最多，胸椎次之，颈椎最少；儿童以胸椎最多，颈椎次之，腰椎较少。约90%的脊柱结核病变均在椎体，常累及多个椎体，单纯附件结核少见。临床表现1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。临床表现3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。4、脊柱畸形。5、活动受限。6、冷脓肿形成。7、瘫痪，程度不一。诊断结核菌素实验（PPD）：机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。5cm，=5cm，=20cm血沉检查无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要意义影像学检查X光片CT检查MRI单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。X线脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。中心型椎体结核则不。寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。脓肿的X光线表现颈椎：椎前可显示有表面光滑的局限隆突阴影，或较大的前突弧形阴影胸椎：中段椎旁可呈梭形肿胀，而在胸椎上下端多为三角形阴影腰椎：椎旁由于有腰大肌附着，脓肿多沿腰大肌引流，X线呈现一侧或双侧腰大肌阴影局限性隆突或普遍加宽，甚至外缘模糊或消失骶椎：常呈骶前软组织阴影增大。C2椎体结核，前缘骨破坏、椎间间隙增宽，咽喉壁脓肿。C6-7结核、边缘型，颈椎曲度反张，食管后脓肿L5-S1双侧腰大肌饱满。T8-10椎体结核双侧梭形脓肿影CT更为准确、全面利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入路和手术方法的选择对骨性影像比MRI更清楚CT引导下脊柱穿刺活检溶骨型椎体破坏、椎前及椎旁脓肿形成骨碎片型椎体破坏，椎体完全碎裂崩解左上：L3、L4邻缘部多发圆、类圆形骨破坏，边缘硬化，内沙砾状死骨。右上：椎旁异常软组织密度，其内点状死骨。左下：L2椎体不规则融骨破坏，其内点状死骨。强化扫描见环行强化。右下：不规则骨破坏，右侧腰大肌冷脓肿明显。脊柱结核CTMRI早期敏感分辨力高更好的区别肉芽肿及脓肿了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。脊髓受压变性程度MRIL2/3椎体骨质破坏和炎症，T1像信号降低、T2呈混杂高信号终板破坏椎体内干酪样脓肿胸椎结核，附件破坏正常鉴别诊断脊柱化脓性骨髓炎多由金黄色葡萄球菌、链球菌经血源感染和局部感染蔓延起病急、持续高热、患部剧痛、椎旁肌肉痉挛、活动受限等严重中毒症状，脓肿亦可形成窦道急性期白细胞计数升高、血沉快，血及脓培养可阳性，累及椎管者，脑脊液蛋白定量及白细胞计数增高X光早期椎体骨质疏松，边缘模糊，椎间隙狭窄，椎旁软组织肿胀。晚期骨质增生硬化，形成骨桥及椎体融合很少引起楔形变和后凸畸形脊柱转移瘤和结核X线初步鉴别转移瘤结核患病椎体数骨质密度椎间隙软组织影曲度流注脓肿附件一个椎体或附件骨质破坏、密度增高或均大多正常少见影、边缘锐利、多弧形多无明显异常少见大多侵及附件两个以上单个少见骨质密度常降低或混杂变窄或消失较大的梭形影等、边缘常光滑多见畸形多见极少脊柱结核分型根据病变首先侵犯的部位及骨破坏的程度，脊柱结核可分为:边缘型、韧带下型、中心型、附件型。中心型：多见于10岁以下儿童。因小儿椎体内部血供主要来自椎后动脉，其分支从后壁进入椎体中央部分，此时其周边部分尚有一层较厚软骨，而软骨内几乎没有血管，结核菌极难进入。边缘型：多见于成年人。因成年人椎体的主要供血动脉为从椎体前方进入的肋间动脉和腰动脉，沿骨膜下分支。故最典型的表现为病变椎体的前上或下角浸润状骨破坏，渐向后发展。韧带下型：病变起于椎体前部之前纵韧带下或椎旁韧带下并沿韧带下扩散，故椎间隙一般不受影响，早期仅表现为一、二个椎体旁见明显的脓肿影，较长时间后才可见轻度侵蚀性骨破坏见于脓肿区连续的多椎体前缘。故早期极易误、漏诊。以CT或MR显示较好。附件型：骨破坏较重时平片方能显示。附件骨破坏较重时多有椎体脱位。病变初期或进展期，骨破坏边缘模糊不清。病变稳定时可见修复性骨质增生，但远较化脓性炎症为轻。脊柱结核治疗全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中，外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。用药原则：早期、规律、全程、联合、适量总的治疗原则全身治疗（休息、营养、一般支持疗法）局部制动药物化疗及外科治疗。标准化疗方案异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S）乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z）3HRSE(Z)/6—15HRE一般疗程18个月手术彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性的重建是手术目的有适应症并不一定能立即实施手术治疗。手术时机选择在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩散．影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核四联化疗2～3周后，结核中毒症状减轻，体温≤37.5、血红蛋白100g／L、ESR60mm／h时尚可进行手术目前也有学者认为ESR并非手术指针。对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，至病变稳定后再行手术治疗肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定手术方案制定需考虑的问题结核骨性破坏的节段。是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。神经损伤的严重程度。细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。手术技巧与手术器械。积极态度的仍为，一旦出现截瘫应进行手术治疗。病灶的局部处理充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流。刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除，直至创面点状出血。擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效。加压冲洗创面。常规应用3％双氧水、含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。病椎切除范围关于内固定研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是安全可行的是脊柱结核外科治疗的一大进展质的飞跃使脊柱达到即刻稳定，维持或提高脊柱后、侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵抗机体的反应和抗生素的作用结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下，对抗痨药依然敏感但合并混合感染要谨慎内固定适应症脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷，在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著损害者脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用内固定物重建其稳定性T12－L2椎体结核，前路行病椎部分切除取髂骨植骨，Z－plate内固定术固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎结核等）可选用有效外固定儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石膏床或支具治疗为首选手术治疗前路后路一期二期联合微创植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成为死骨，成为新的感染源前路内固定手术适应症除寰枢椎及颈胸段、腰骶段以外的颈椎、胸椎、腰椎椎体结核胸、腰椎椎体结核病变累及3个以下椎体（两个间隙）者合并截瘫先行后路畸形矫正、固定、手术有引起截瘫加重可能者后路内固定的适应症胸、腰椎椎体结核，病变累及4个以上椎体（3个间隙以上）的多节段结核或跳跃性结核涉及环枢椎、颈胸段或腰骶段的结核脊柱附件结核前路手术耐受力差，不能同期完成病灶清除、植骨、固定手术者关于引流既往不提倡用引流，以防窦道形成，继发感染近年负压引流器的应用以及技术改进，应用引流并未增加窦道不愈的发生率巨大脓腔放置引流有利于伤口愈合，一般不会形成窦道。引流管近端应置于脓疡腔最低点，远端较高位引出接负压引流器病原学检查的重要性临床表现或影像学都不是脊柱结核绝对可靠的判断标准，部分患者的最后诊断还需通过培养和(或)组织学标本加以证实只行病理检查，而不作细菌学培养，放弃病原学检查，显然是错误的在循证医学、举证倒置的今天，如果缺乏病原学检查，无疑是对自己和患者均不负责任的行为虽然病理学检查可确诊病变，但结核杆菌培养结合药敏试验能够为临床选用抗结核药物的依据复发脊柱结核术后未愈及术后复发的可能原因有：(1)不合理的化疗；(2)耐药菌株的出现；(3)病灶清除不彻底；(4)脊柱稳定性的严重破坏；(5)手术时机、引流以及其它腰骶椎结核MR冷脓肿在MRI上表现ABCA.腰椎椎管压迫，压迫组织为坏死间盘组织、肉芽组织和死骨片等B.胸椎管内压迫，为肉芽组织和脓液压迫C.椎管内为脓液脊柱结核累及椎管脊椎化脓性骨髓炎L2/3相对缘硬化破坏、椎间隙变窄，MRIT2加权示L2-3异常信号，椎间盘为低信号晚期骨质增生硬化为主，很少引起楔形变和后凸畸形C5/6结核，椎体、椎间盘破坏，椎旁脓肿及严重的后凸畸形行颈前路病灶清除椎管减压髂骨植骨内固定术谢谢大家！新的一天，新的开始！