脊柱骨折脱位

脊柱骨折脱位•一.概述•二.应用解剖生理•三.病理－分型、机制•四.临床表现－症状、体征、辅助检查表现•五.治疗－原则、标准治疗、传统治疗一、概述•骨折特征-脊柱骨折脱位（脊柱脊髓损伤－SCI）是骨科临床常见的损伤，发病率虽不到0.01％（0.0067％），但影响极大，后遗症严重，无论中西医治疗均不大满意•男性，青壮年多见，强大暴力所致。二、应用解剖生理•脊柱由33个椎骨构成，是负重、运动吸收震荡及平衡肢体的重要结构，并具有支持保护内脏和脊髓的功能。•1.椎骨的结构：•(1)共性：由小到大排列的椎体与椎弓，由薄到厚的椎体，左右对称性结构，椎管容积和前后径与横径。椎弓上存在两对上下关节突，两个横突和一个棘突。颈椎横突有横突孔，又椎动脉通过。椎体与椎弓融合成为椎孔，众多椎孔构成为椎管，容纳脊髓和马尾。椎弓根较细部位有椎上、下切迹，相邻切迹形成椎间孔，有脊神经和节段脊髓血管通过。椎骨的共性不同部位椎骨的特殊性•颈椎——寰椎无椎体，包括前、后弓和两侧的侧块。枢椎椎体上方有齿突与寰椎牵弓构成关节。两侧横突尖端各有一个横突孔，椎动脉通过C6～C1横突孔。•胸椎——椎体两侧有横突肋凹，与肋头构成横突肋头关节。横突尖端有关节切迹，与肋骨肋结节构成横突肋结节关节。腰椎——棘突间隙较宽，L3横突最长。骶椎——5块骶椎融合成为骶骨，前后各有四对骶前后孔，骶骨下端有骶管裂孔。尾骨——上端结骶骨，下端游离。解剖基础•2.椎骨的连接:•(1)椎间盘：是连接相邻椎体的纤维软骨盘，中央部为髓核，周围部为纤维环。•（2）前纵韧带：上至枕骨大孔前缘，下达第1、2骶椎椎体，与椎间盘牢固连接，防止脊柱过度后伸和椎间盘向前脱出。•（3）黄韧带：连接相邻椎弓之间，围成椎管，限制脊柱过度后伸。•（4）棘间韧带：连接于相邻棘突之间，后方移行为棘上韧带和项韧带。•（5）横突间韧带：连接相邻横突之间。•（6）关节突关节：相邻关节突构成。寰枢关节：①寰枢外侧关节——寰椎侧块下关节突于枢椎上关节面构成。②寰枢关节正中关节——由齿突与寰椎前弓构成，通过寰椎横韧带限制。3.脊柱平衡脊柱前后平衡的原理和棘上、棘间韧带受力放大原理，脊柱三柱理论(前柱——前纵韧带、椎体及椎间盘的前2/3部分；中柱——后纵韧带、椎体和椎间盘的后1/3；后柱——椎后韧带复合结构)及前后平衡。作用于脊柱一个方向上的力可引起不同方向的位移，脊柱可以在一个方向上处于稳定状态，而在另一方面上不稳定，不同节段脊柱的三维运动。解剖基础•脊柱前后平衡的原理和棘上棘间韧带受力放大原理作用于脊柱一个方向上的力可引起不同方向的位移脊柱可以在一个方向上处于稳定状态，而在另一方面上不稳定不同节段脊柱的三维运动•脊髓与脊柱的对应关系：•脊髓末端位于第一腰椎下缘，•第2腰椎以下为马尾。•在颈椎，其平面等于颈椎数加1，在1～6胸脊髓，等于胸椎数加2。7～11胸脊髓，等于胸椎数加3，整个腰脊髓相当于T10～12的上半部椎体，骶髓相当于T12下半部锥体及L1全部椎体。脊髓有2个膨大，紧膨大位于C3～7椎体之间，T10～L1椎体之间为腰膨大。脊髓血液供应：脊髓前后动脉和节段性脊髓动脉。T4～T9脊髓节段血供代偿差，称为“乏血区”二、病因病理•（一）受伤机理：•1.直接暴力：比较少见，打击、碰撞，弹伤、炸伤。颈、胸、腰椎多为横形或棘突骨折，骶椎为无移位的横形或粉碎骨折，脊髓容易受伤。•间接暴力：•（1）屈曲型：属于屈曲压缩型损伤，高处坠落下肢或臀部着地暴力向上传达，或重物高处坠落打击头部，骤然使脊柱过度屈曲，脊椎以中柱为中心向前屈曲，前柱和中柱受到挤压负荷、后柱受牵张负荷，当超过应力限度，首先使椎体发生压缩损伤，暴力继续作用发生关节突关节骨折和其他附件骨折和韧带撕裂。发生率占90%，70%在胸腰段。屈曲压缩型：以前柱压缩损伤为主。腰椎屈曲压缩损伤•（2）伸直型：常发生于颈腰和腰椎，高处坠落，患者仰面落地，腰部被障碍物阻挡，使脊柱过伸，发生前纵韧带撕裂，椎体分离和附件骨折。•（3）垂直压缩型：属于爆裂型损伤，高处掉落的物体纵向打击头顶，或跳水时头顶垂直撞击地面，以及人从高处坠落臀部触地，均可使椎体受到椎间盘挤压而发生粉碎性骨折，骨折块向四周“爆裂”移位，尤其是椎体后侧皮质断裂骨块突人椎管造成椎管变形、脊髓损伤。主要是中柱受损，后侧折片常突入椎管•（４）水平剪切暴力：属于屈曲牵张型（安全带型）损伤。多属屈曲分离型剪力损伤。高速行驶的汽车在撞车瞬间患者下半身被安全带固定，躯干上部由于惯性而急剧前移，以前柱为枢纽，后、中柱受到牵张力而破裂张开，造成经棘上棘间韧带—后纵韧带—椎间盘水平断裂；或经棘突—椎板—椎体水平骨折，往往移位较大脊髓损伤多见。屈曲牵张型：以中柱和后柱牵张损伤为主•（５）侧屈型损伤：高处坠落一侧臀部着地重物打击一侧躯干发生椎体一侧压缩骨折，对侧受牵张暴力，引起神经根或马尾损伤牵引性损伤。（６）屈曲旋转型损伤脊柱受到屈曲和向一侧旋转的两种复合暴力作用，造成棘上、棘间韧带牵拉损伤，旋转轴对侧的小关节囊撕裂、关节突关节脱位，椎管变形，脊髓受压。屈曲旋转型损伤机理屈曲旋转型（骨折脱位）•（７）撕脱型损伤由于肌肉急骤而不协调收缩，造成棘突或横灾撕脱性骨折，脊柱的稳定性不受破坏，骨折移位往往较小。临床分型（1）按稳定性分稳定性：单纯椎体压缩，不合并附件骨折或韧带撕裂不稳定性：合并合并附件骨折或韧带撕裂，易骨折移位和脊髓损伤（2）按机制分单纯压缩、爆裂型、安全带型、骨折脱位型。按累及范围：前柱、中柱、后柱（3）按椎管狭窄分：无狭窄指数为0分，狭窄达1／3为1分，达2／3为2分，完全堵塞3分。屈曲压缩型骨折稳定程度分类Ⅰ型:压缩50%，中后柱完好、稳定Ⅱ型:压缩50%,后方韧带复合结构破坏Ⅲ型:三柱均损伤•（4）根据损伤部位、程度和脊柱骨折脱位的分类：•A.颈椎骨折脱位:•①寰椎骨折脱位：•寰椎骨折——少见，多为垂直暴力通过颅骨出传达于侧块上，使寰椎被挤压于枕骨与寰椎之间，前后弓断裂，脊髓损伤少见。寰椎骨折•寰椎横韧带断裂、寰椎前脱位——屈曲型损伤、横韧带撕裂、失去限制齿突的作用，寰椎前脱位。•齿突骨折——可移位或无移位。•齿突骨折合并寰椎脱位——前脱位多无脊髓损伤，后脱位多导致硬膜外血肿、截瘫、死亡。•②单纯颈椎脱位:•颈椎半脱位——挥鞭势损伤。•颈椎双侧脱位——屈曲暴力作用，上一椎体下关节突滑到下一椎体上关节突前方交锁（关节跳跃），导致脊髓损伤。•颈椎单侧脱位——侧屈旋转暴力作用，椎体移位少于1/2，可发生脊髓损伤。•颈椎椎体骨折——C5～7多见，过度屈曲引起，多伴脱位或后遗椎间盘脱出。•颈椎骨折-脱位——多方位暴力均可引起，发生椎间关节交锁、椎体压缩骨折、脊髓损伤。•B、胸腰椎骨折脱位：•单纯压缩骨折——椎体楔型骨折，韧带损伤不常见。•椎体粉碎压缩骨折——上位椎体插入下一椎体，椎间盘和韧带破裂，椎骨移位严重，易损伤脊髓。•脊柱骨折脱位——纵向压力合并水平剪切力，使椎体压缩骨折、附件骨折和椎间盘、韧带撕裂，多伴旋转和水平移位，关节突交锁。•后伸型骨折脱位——前纵韧带断裂，椎间盘撕裂，椎体上下分离，马尾少见受伤。单纯压缩骨折•C、附件骨折•关节突骨折、椎间关节脱位、椎板骨折、椎弓根骨折。椎弓根骨折多见于下腰部，横突骨折以2、3、4多见，可为肌肉牵拉所致。C7、T1棘突骨折称为铲土者骨折。贾氏颈椎损伤评分（参Wolter）•前结构破坏或功能丧失2分•后结构破坏或功能丧失2分•矢状面相对水平移位＞3.5mm2分•矢状面相对旋转移位＞11度2分•牵拉试验阳性2分•脊髓损伤2分•神经根损伤1分•椎间隙异常变窄1分•估计负重损害1分•总分大于5为不稳定，小于5为稳定脊髓损伤神经功能分类（ASIA）•A级－完全性损伤，损伤平面下无任何感觉和运动功能•B级－不完全性，损伤平面下包括骶段存在感觉功能，但无运动功能•C级－不完全性，损伤平面下存在感觉和运动功能，但大部分关键肌的肌力在于3级以下•D级－大部分关键肌的肌力等于或大于3级•E级－感觉和运动功能正常•注意美国脊髓损伤协会标准是根据Frankel分级修订而来功能独立性标准（FIM）•自我料理、•大小便控制、•移动能力、•运动能力、•交流、•社交•标准：分1－7级，7级不用辅助设施及帮助，无需矫正；4级最低限度帮助；1级完全依赖于它人特殊颈髓损伤•儿童损伤•辅助检查无异常的损伤•过伸性损伤•陈旧性损伤（时限大于3周）•火器伤•锐器伤三、临床诊断•1、头部着地或尾部着地的外伤史；急加速或急减速时头部快速活动史；局部暴力作用史。•2、局部疼痛、压痛叩痛，活动障碍或感觉障碍,椎旁肌紧张。•3、局部体征、畸形：后突或成角畸形、棘突偏歪。有无感觉运动障碍。•4、X线检查阳性、CT或MRI检查阳性，神经电生理检查有无阳性。X线表现•压缩骨折的普通X线表现X线表现•骨折脱位的X片表现•脊柱脊髓损伤的MRI表现T12-L1压缩骨折四、治疗原则•1、首先确定是否合并有头胸腹部及椎管受压，脊髓或神经损伤，脊柱是否存在不稳定•2、椎管无压迫或轻度压迫，无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折，宜保守治疗；不稳定性骨折和伴有神经损伤的骨折宜及时手术治疗•3、急性脊髓损伤在手术治疗前后应积极地给予药物治疗，以减轻或阻止继发性损害，保护或促进脊髓功能的恢复体感诱发电位(SEP)检查了解脊髓后索传导情况H反射反映脊髓灰质功能并涉及S1脊髓附近3～4个节段，脊髓中央灰质病变必然引起H反射减弱或消失•运动诱发电位(MEP)了解运动冲动在中枢和外周的传导情况。脊髓损伤后出现MEP幅度降低和潜伏期延长或MEP消失，表明脊髓有髓纤维轴索性损害和传导减慢或轴索变性传导丧失骨折治疗原则•1、复位与矫形，恢复脊柱正常力线，为神经恢复创造条件•2、椎管扩容与减压，根据椎管有无压迫及压迫来自何方选择前路或后路进行减压•3、固定与融合，坚强的内固定以利于脊柱稳定性的重建，减少卧床时间、护理量和并发症，注意内固定的稳定是暂时的，自身骨融合是永久的•4、根据不同的情况使用不同的药物治疗•5、手术时机：有人主张尽早减压，但也有不利因素。骨折治疗方法•㈠急救处理，注意搬运，止痛，抗休克，注意有无其他脏器损伤。•㈡颈椎骨折脱位:•枕颌带牵引——适于骨折移位不大者，维持过伸位6周。牵引中随时进行X线检测，复位后以石膏围领固定8周。•颅骨牵引——适于有神经症状者，维持过伸位6周。牵引中进行X线检测，复位后改枕颌带•牵引，神经症状改善后以石膏围领固定8周。也适于伸直型骨折脱位。•手术复位内固定——适于关节突交锁牵引复位失败者、或压缩骨折有神经症状者，复位后以石膏背心固定或颅骨牵引维持8周。•铲土者骨折——无需特殊治疗，外用中药。•㈢胸腰椎骨折脱位：•1.稳定性屈曲型骨折——卧硬板床或腰背部垫枕复位，腰背肌功能锻炼（功能复位），此法安全有效。•2.不稳定屈曲骨折——①卧硬板床或腰背部垫枕复位。•②粉碎骨折可能日后引起腰痛，采用手术内固定或植骨辅助外固定，卧床2月。在腰围固定下练习负重。•③椎弓根断裂伴脊柱滑脱者，哈氏棒或椎弓根钉内固定，卧床2月。•3.伸直型骨折——避免脊柱过伸，卧床休息2月，或石膏背心固定。颈椎骨折脱位牵引和外固定纠正关节交锁石膏背心腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼腰背肌功能锻炼腰椎支架手术治疗目的1、重建脊柱的稳定性2、施行脊髓神经减压前方固定器械•前路型钢板前方固定器械•椎体钉的打入及位置选择前方固定器械•钉棒系统Kaneda示意图前方固定器械后方固定器械后方固定器械•钉棒系统