陕西省工伤保险经办业务规程

陕西省工伤保险经办业务规程2010年11月5日【字体：大中小】【打印本页】【关闭本页】一、总则为进一步加强工伤保险经办业务管理，规范全省工伤保险经办业务，提高工作效率，提升服务水平，优化工作程序，实现业务管理的科学化、规范化、制度化，依据《工伤保险条例》（国务院令第375号）、《工伤保险经办业务管理规程（试行）》（劳社厅发〔2004〕6号）和《陕西省实施〈工伤保险条例〉办法》（陕西省人民政府令第97号）等法规规定，制定本规程。二、工伤保险登记工伤保险登记实行市、县（区）两级管理。各县（区）工伤保险经办机构（以下简称县（区）经办机构）为县（区）属各类企业、有雇工的个体工商户、自收自支（企业化管理）事业单位和民办非营利组织（以下称用人单位）办理工伤保险参保登记事宜。通过参保登记审核的，建立参保登记台账及档案，并按月报市工伤保险经办机构（以下称市经办机构）备案。市经办机构办理市属及以上用人单位的工伤保险参保登记。工伤保险参保登记实行参保职工实名制。工伤保险登记内容包括参保登记、变更登记、注销登记、事故报案登记。（一）参保登记用人单位办理参保登记，需要携带下列资料：上年度《工资统计年（月）报表》；当年《职工工资发放明细表》，或其它社保经办机构确认的有缴费基数的申报表；企业法人营业执照、组织机构统一代码证书等资料原件和复印件。上述资料齐全的，用人单位填报《社会保险登记表》（附表一）、《参加工伤保险人员花名册》（附表二）（书面一式两份、电子版一份）、《工伤保险缴费申报核定表》（一式叁份）。经办机构依据营业执照的登记内容，对照《工伤保险行业风险分类表》，确定其行业风险类别和缴费费率，依据用人单位上年度职工月平均工资总额确定缴费基数，计算当期缴费额。建筑施工企业按项目参保，除提供企业法人营业执照组织机构统一代码证书等资料原件和复印件外，还需提供《建设工程施工许可证》、工程《中标通知书》、合同书、《参加工伤保险人员花名册》等。经办机构审核后，符合参保条件的，按工程总造价（中标价）的一定比例计算缴费额。项目单位在5个工作日内一次性足额缴纳工伤保险费，缴费前发生的工伤保险待遇费用由项目单位承担。参保单位人员增减变化时，应在填报缴费申报资料时一并提供《工伤保险人员增减明细表》（附表三），未填报该明细表的视作该单位参保人员没有变化。《参加工伤保险人员花名册》、《参加工伤保险人员增减明细表》中未载入的职工发生工伤事故，其工伤待遇由用人单位承担。县（区）经办机构每月随月报表将新参保单位的有关信息和原参保单位的《工伤保险人员增减明细表》（电子版）汇总后报市经办机构备案，未按时报送该明细表的，视作该县（区）参保人员没有变化。（二）变更登记参保单位的名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行及账号等信息发生变更时，应在30日内持工商变更登记表、有关部门批准的变更证明到经办机构填写《社会保险变更登记表》（附表四），办理变更登记手续。县（区）经办机构应及时将单位变更情况汇总后报市经办机构备案。（三）注销登记参保单位因破产、撤销、解散以及其他原因宣告终止的，应当自公告之日起15日内，书面通知经办机构参加财产清算，依法从资产变现收入中优先拨付应当由用人单位支付的工伤保险费。在工伤保险费清缴完毕后，向其登记的经办机构填写《社会保险注销登记表》（附表五）办理注销登记。各工伤保险经办机构要将注销登记的有关情况整理归档。（四）事故报案登记参保单位若发生工伤（亡）事故，应在24小时内向参保归属地劳动保障行政部门和工伤保险经办机构报告。报告内容包括：单位名称、受伤（亡）职工姓名、身份证号、工种、受伤部位、联系电话、伤（亡）情况及救治医院等。经办机构接到事故报告后，应及时对事故进行书面登记，并提醒报案人将伤者送往或在生命体征稳定后转往协议医疗机构救治。在县（区）参保的，县（区）经办机构应在2日内报告市经办机构，骨折以上的重伤和死亡事故应即时上报。三、基金征缴参保单位应于每月1-15日到参保登记的经办机构办理本月缴费申报手续，并通过转账或现金的形式缴纳与申报金额相应的工伤保险费。经办机构应即时登记所有参保单位应缴、实缴、当期欠费、参保人员变更等信息，建立规范的基金业务台账。四、事故勘察各经办机构协助本级劳动保障行政部门，或经行政部门授权负责对各自参保单位发生的伤亡事故进行现场勘察。事故勘察严格按照工伤事故勘察有关规章制度进行。五、信息化管理工伤保险经办业务实行信息化管理。各经办机构对各自参保单位及个人信息的准确与安全负责。使用金保工程工伤保险软件的经办机构，应严格按照有关要求建立适合软件运行的内部局域网，并配备系统管理员，系统管理员根据岗位要求分配软件操作权限。六、工伤医疗、康复与辅助器具配置管理工伤医疗实行分级管理，康复与辅助器具配置实行全市统一管理。各县（区）经办机构从本辖区内选择一至两家医院报市劳动和社会保障局进行定点资格确定，确定后作为协议医疗机构，由各县（区）经办机构与之签订医疗服务协议，报市经办机构备案。各县（区）经办机构负责本县（区）境内协议医疗机构的考核管理。市经办机构负责市区协议医疗机构的协议签订与考核管理，并协调行政部门向社会公布协议医疗机构名单。（一）工伤医疗管理职工因工作遭受事故伤害（或患职业病），应到协议医疗机构就诊，情况紧急的可就近抢救，待生命体征稳定后及时转往协议医疗机构。工伤职工门诊治疗实行双联处方，住院治疗的需到协议医疗机构工伤保险科填写《工伤事故医疗登记表》（附表六）办理入院手续。医疗终结，凭《工伤事故医疗登记表》到经办机构报销费用。凡需要转院的工伤职工，须由用人单位填写《工伤职工转诊转院审批表》（附表七），协议医疗机构的首诊医生提出转诊理由，填写病历摘要，科主任签署意见，医院盖章后报经办机构审批。在市区内协议医疗机构转院的，不办理相互转院手续，但转院应由低等级协议医疗机构转向高等级协议医疗机构;在县（区）参保的，由县（区）经办机构批准可转入市内协议医疗机构诊治；需要转市外医疗机构诊治的，由参保地经办机构审核，市经办机构审批后，可转市外医疗机构诊治。同级医疗机构之间相互转院的应从严控制，只限于转出协议医疗机构缺少某种必需的医疗设施或对应的治疗手段，转院一般应该由低等级协议医疗机构转向高等级协议医疗机构。情况紧急需转院治疗的，用人单位应在24小时内电话告知经办机构，并在转出后72小时内，到经办机构补办审批手续。凡未按规定办理转院手续的工伤职工，产生的医疗费用不予报销。工伤职工旧伤复发、二次住院治疗、因伤情需定期门诊治疗的，用人单位分别应填写《工伤职工旧伤复发治疗审批表》（附表八）、《工伤职工二次住院治疗审批表》（附表九）、《工伤保险门诊医疗审批表》（附表十），经协议医疗机构和用人单位提出意见，经办机构批准（3个工作日，特殊情况，即时办理）后方可治疗。未经批准的诊疗费用不予报销。对旧伤复发有争议的，由市劳动能力鉴定委员会确认，经确认为旧伤复发的，按上述程序办理。（二）辅助器具配置与康复管理工伤职工因工伤致残需要配置辅助器具的，用人单位持协议医疗机构出具的医疗诊断证明书和有关病历资料，向市劳动能力鉴定委员会申请确认，确认后需要配置或需更换辅助器具的，由用人单位填写《工伤职工辅助器具配置审批表》（附表十一），报参保地经办机构审核，市经办机构审批后方可到协议辅助器具配置机构配置或更换。自行配置或更换的费用不予报销。工伤职工配置辅助器具实行配置项目和费用限额管理制度，执行《陕西省工伤职工辅助器具配置项目和费用限额》规定，限额内费用由市经办机构与辅助器具配置机构直接结算，超出限额部分由用人单位或工伤职工自行承担。工伤职工康复诊疗，按《陕西省工伤康复管理（试行）办法》规定办理。七、待遇审核与支付每月1-15日受理工伤保险待遇申请。工伤保险待遇支付实行分级负责管理。申报医疗、伤残、工亡待遇，由参保单位填写《工伤（残）职工待遇审批表》（附表十二）或《工亡待遇审批表》（附表十三）及《工伤（亡）职工待遇支付月报表》（附表十四）并提供相关的资料，经办机构受理后，要认真审核工伤职工享受待遇资格，审核参保单位是否连续足额缴费，该职工是否参保，审核工伤职工医疗待遇时，审核人员应填写《工伤职工医疗费审批表》（附表十五），审核各类诊疗项目、用药是否与工伤部位、病情相符合，费用项目是否符合政策要求。资料齐全的待遇审核15个工作日内完成。已审核的新增待遇支付，5个工作日内办结。定期待遇每月25日支付。在县（区）参保的，工伤职工医疗费每人每次花费在10000元（不含10000元）以下的，由县（区）经办机构审批支付；医疗费在10000元（含10000元）以上的和工亡待遇，先由县（区）经办机构审核，市经办机构审批，县（区）经办机构办理待遇支付手续，从县（区）经办机构支出户支付。各县（区）经办机构每季随报表将本季待遇支付情况及支付明细表上报市经办机构备案。八、财务管理财务管理包括基金收入、支出、核算和预算管理等内容。工伤保险基金实行全市统筹，即：统一管理，分户建账。基金按照收支“两条线”管理，纳入社会保险财政专户，任何单位和个人不得截留、减免和改变用途。市经办机构按照国家规定将征缴的工伤保险费，按月全额转入市工伤保险基金财政专户。各县（区）工伤保险经办机构每季末25日前将本季度征缴的工伤保险费上缴市经办机构收入户，市本级汇总后，统一上缴市财政专户。各经办机构应建立定期与银行、财政部门对账制度，将参保单位实际缴费情况反馈给各自的征缴部门。各县（区）工伤保险基金支付实行周转金制度，市经办机构每年元月将核定的周转金下拨到各县（区）经办机构，根据支付情况按季度补足周转金。周转金不够支付当期待遇的，由县（区）经办机构列出基金支付计划上报市经办机构，经复核无误后，依照规定下拨所需基金。市经办机构基金财务根据基金支付情况生成《工伤保险基金支出核定汇总表》，同时编制月、季、年会计报表，根据本年度实际征缴、支出和结余情况，结合下年度征缴和支出计划，编制预算草案。九、稽核监督各市（区）工伤保险经办机构要建立稽核部门。稽核监督包括对参保对象稽核、协议机构稽核、支付稽核和内部监督检查等内容。各县（区）经办机构要定期或不定期地对协议机构和参保单位进行稽核。市经办机构按照年度工作计划，每年对各县（区）的参保单位、协议机构和经办机构进行1－2次稽核和监督检查。经办机构按规定程序向被稽核对象发出《社会保险稽核通知书》（附表十六），进行实地稽核或书面稽核。稽核内容包括参保单位缴费情况以及享受工伤保险待遇人员情况等内容。（一）对参保单位缴费情况的稽核1、查阅《工伤保险缴费申报核定表》，摘录参保单位已申报、缴费的人数和缴费数额；2、查阅《职工工资发放明细表》、《劳动工资统计台账》及与缴费基数有关的会计总账、明细账、原始凭证、年度会计决算及职工名册、个人档案，核实缴费人数及工资总额、缴费基数；3、对长期欠费的参保单位，定期或不定期进行稽核，审核其资产负债表、损益表等，调查其生产经营、工资发放等情况，综合评估缴费能力，督促其履行还款义务；4、对破产单位无法完全清偿的欠费，各县（区）经办机构应对其单位财务状况和缴费情况予以稽核；5、对符合核销条件的，按程序报批，并将审批的核销欠费信息及资料送经办机构征缴部门；（二）对享受工伤保险待遇人员的稽核稽核内容：核查享受定期工伤保险待遇人员户口簿、身份证件、户籍所在地公安派出所或街道劳动保障事务所提供的居住证明，确认工伤保险待遇享受者的生存状况。审查供养亲属身份证件及其它材料，核实是否存在重复享受、冒领和骗取供养亲属抚恤金的行为。（三）稽核程序核查工伤人员的伤情及医疗救治情况，核实是否套取工伤保险基金的行为。1、经办机构根据稽核情况填写《社会保险稽核工作记录》（附表十七），全面记录检查中发现的问题及所涉及的凭证资料。根据工作记录和取得的证据，填写《社会保险稽核情况告知书》（附表十八）或《社会保险稽核整改意见书》（附表十九），下达被稽核对象，并根据其执行情况建立稽核处理信息；2、稽核对象不履行《社会保险稽核整改意见书》处理意见的，也未提出复查申请的，经办机构下达《社会保险费催缴