2016NCCN成人癌痛(6.25)1

00琼海（6.25）2016NCCN癌痛指南更新解读11目录•总论•管理/干预癌痛管理原则•疼痛筛查•阿片类药物使用细节•辅助用药•综合治疗具体操作细节22疼痛定义被修正疼痛被国际疼痛研究协会定义为：疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤所引起的一种不愉快的、多维的感觉和情感体验，或对这种损伤相关的描述•2002年IASP更新疼痛定义时早已删除“多维的感觉”•2016年NCCN成人癌痛指南才删除“多维的感觉”PAIN-133癌痛管理原则之总论强调难治性疼痛时MDT团队的必要性•Amultidisciplinaryteammaybeneededisoptimal.可能需要多学科团队是最适合的。强调患者教育方式很重要•Specificeducationalmaterialmustbeprovidedtothepatientandfamily/caregiverinanunderstandablelanguageandformat.具体的教育材料必须以一种可以理解的语言和形式提供给病人和家属/照顾者。PAIN-144患者与家属宣教新增：需提供患教资料。修改为：强效镇痛药应由医生处方，并仅限患者本人服用；不要自行增加剂量或给药频率，除非与医疗服务人员进行讨论并获得同意，患者教育更加重要：提供患教资料疼痛无法控制时，强调不要自行加量55疼痛管理的目的更具体、可测量、以患者为中心癌痛管理原则之管理/干预•疼痛管理的目的是突出疼痛管理的4A’s结果：优化镇痛、优化日常活动、最小副作用、避免异常用药行为PAIN-166使用PADTTM评价4A’s•阿片类药物长期使用要达到4A’s结果•强调阿片类药物是癌痛治疗的基石PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-561.77优化镇痛1.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-ImprovementactivityoftheAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012—January2013.Availableat:(5):436-442Analgesia:adequatepainrelief优化镇痛:充分镇痛2•患者回顾前一周及当前镇痛情况•医师评估患者疼痛缓解是否临床显著有效（≥50%疼痛下降）3•随访的重要性88优化日常活动ADL:activityofdailyliving/psychosocialfunctioning(QOL)优化日常活动:提高生活质量2•通过3个维度评估6项内容：更好、相同、更糟•早期镇痛治疗，提高生活质量31.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-ImprovementactivityoftheAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012—January2013.vailableat::733-74299最小副作用PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-561.1010避免异常的药物相关行为•AberrantBehaviors:misuse,abuse,diversion2•异常行为：误用、滥用、转移1.PassikSD,etal.ClinTher2004;26(4):552-5612.Patient-CenteredQualityPainCareInitiativeModuleIIIMaterials:aPerformance-ImprovementactivityoftheAAPMSafeOpioidPrescribingInitiative.TheAmericanAcademyofPainMedicine.August2012—January2013.vailableat:目录•总论•管理/干预癌痛管理原则•疼痛筛查•阿片类药物使用细节•辅助用药•综合治疗具体操作细节1212全面筛查PAIN-2Ifnopain,Rescreenateachsubsequentvisit（2015）对筛查提出更高要求1313阿片类药物处方的一般原则•合适的剂量：为能减缓疼痛和最大程度改善患者功能，且不造成无法处理的副作用的剂量。新增了“最大限度改善患者功能”•口服给药:最常用•在快速增加阿片类药物剂量的同时，如果疼痛控制不佳，应当考虑进行疼痛或姑息治疗评估或会诊PAIN-E1414阿片类药物处方的一般原则PAIN-C、E•2016新增“在初始患者的评估当中，应当包括异常使用镇痛药物的危险因素评估，可以通过更细致的患者评估或/和一些筛选工具完成（如：SOAPP-R，ORT）”1515“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”提出三种风险评估工具*NCCNGuidelinesVersion2.2016AdultCancerPainMS-5，15.SOAPP-R(ScreenerandOpioidAssessmentforPatientswithPain-Revised)*：修订后的疼痛患者筛查及阿片类药物应用评估量表。该SOAPP的开发是为了预测对于长期阿片类治疗的病人在未来可能显示出异常的用药行为。SOAPP-R是修订版。ORT(OpioidRiskTool)*：阿片类药物风险评估工具。ORT用来评估当患者处方阿片药物用于治疗慢性疼痛时,具有高度敏感性和特异性来确定哪些人是存在阿片滥用异常行为的风险。COMM(CurrentOpioidMisuseMeasure)*：目前阿片类药物误用措施。在COMM工具可帮助医生确定目前长期阿片类药物治疗的病人，是否表现出与阿片类药物滥用有关的异常行为。PAIN-E1616支持高风险患者患者接受一个或一个以上的阿片类药物的误用和滥用的危险因素可能获益于附加教育和支持服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力实施解决问题的策略，减少可变更风险因素的影响。“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”加强患关于使用阿片治疗的潜在风险和获益的患者教育讨论评估目的并消除接受适当的治疗的疑虑。提供指导和教育对处方阿片相关药物可能会带来流弊和阿片药物滥用以及潜在的成瘾性。1717加强高风险患者支持服务主要针对前期评估中存在一项或多项阿片类药物误用、滥用风险的患者。特别是行为干预及行为认知干预有助于患者提高处理问题的能力，降低自身风险因素，而从中获益。“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”1818“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”在高风险的情况下，考虑以下步骤加强密切监测：疼痛药物日记建议患者记录剂量/片剂数量/日期/服药时间片计数可用于门诊患者以验证在疼痛药物日记记录信息可考虑在治疗基线时和治疗期间行尿检，可以监测不恰当的药物使用，从而提高患者的依从性；增加对院外患者每周的拜访频率，有可能会减少处方药处方数量。1919“维持患者安全和减少长期阿片类药物使用中阿片误用和滥用的风险策略”支持高风险患者患者接受一个或一个以上的阿片类药物的误用和滥用的危险因素可能获益于附加教育和支持服务。行为和认知行为干预可提高病人的能力实施解决问题的策略，减少可变更风险因素的影响。教育有关的安全操作，储存和处置管控药品。这些干预措施有助于维护一个社区的安全，减少社区的阿片误用和滥用。鼓励利用社区收回的程序处理多余可用的受管控药品；教育不要与家人或朋友分享阿片类药物。2020Misuse2015：Theinappropriateuseofaprescriptionopioidagent,whetherintentionalorunintentional,andregardlessofmotivation2016：Theinappropriateuseofaprescriptiondrug,whetherintentionalorunintentional,andregardlessofmotivation对“误用”的解释，将“阿片类药物”改为“处方药物”Abuse2015：Amaladaptivepatternofaprescriptionopioiduseleadingtoconsiderableimpairmentand/ordistress2016：Amaladaptivepatternofaprescriptionopioiduseleadingtoclinicallysignificantimpairmentand/ordistress对“滥用”的解释，由“严重损害”变为“临床严重损害”对一些术语的细微调整PAIN-E2121芬太尼贴剂剂量转换口服药物转换为芬太尼贴剂时，可参照以下比率：200mg/d口服吗啡=100mcg/h芬太尼贴剂（4小贴）•2016修正：没有临床研究数据推荐芬太尼转换为口服吗啡的具体比率注意事项：由于患者情况的多样性，这里推荐剂量是近似值，临床判定应当根据滴定情况达到满意的反应PAIN-E2222芬太尼贴剂芬太尼透皮贴在使用前，应当先进行短效阿片药物的滴定直至疼痛良好控制。贴剂不推荐用于需要频繁调整剂量的不稳定疼痛患者，应当用于阿片耐受患者•2016新增：避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下。温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量和死亡•2016新增：芬太尼贴剂不能剪开或刺破PAIN-E2323•supplementalmedicinalfibersuchaspsyllium(eg,Metamucil)isunlikelytocontrolopioid-inducedconstipationandisnotrecommended.(seeNO.3inPreventiveMeasuresofConstipation)supplementalmedicinalfibersuchaspsyllium(eg,Metamucil)isunlikelytocontrolopioid-inducedconstipationandmayworsenconstipation.“便秘—预防措施”第3点将：复合物如美达施似乎不能控制阿片类药物诱发的便秘，不推荐使用修正为可能加重便秘的情况。便秘需要进行预处理PAIN-F2424•Whenresponsetolaxativetherapyhasnotbeensufficientforopioid-inducedconstipationinpatientswithadvancedillness,considermethylnaltrexone,0.15mg/kgsubcutaneously,maximumonedoseperday.(seeNO.9inIfconstipationp