学习心得

医院评审后的体会创评工作是一项非常浩大的工程，条款繁多，任务繁重，涉及面广，牵扯人员多，是一项需全院、全员参与的系统工程。这项工作绝非几个人抑或几个科室所能完成的，更不可能一蹴而就，需全院、全员静下心来，认真学习标准，吃透每条标准要求，彻底弄清我该怎么办？此次创评检查不同以往，尤为突出的是：追踪法的使用和以病人为中心的理念，常态化理念持续改进理念的引入，要求我们每个人必须彻底摒弃传统理念，实现理念上的彻底转变，检查前忙活一阵子，检查时对付一下子，检查后轻松一辈子，这是绝对行不通的。本次创评工作的检查，主要检查的是“软件”方面，众多条款中，涉及“硬件”的条款并不多，主要是看管理，突出“以病人为中心”理念——即以病人的视角观察问题。检查方法也一改以往听汇报、看材料为主，实地检查为辅的做法，而是引进了国际上通用而且比较先进的质量检查方法，追踪法，包括个案追踪和系统追踪。通过个案追踪，发现问题，进行分析后初步确定是个别是现象（是没有参加培训的问题、接受能力问题）还是普通现象，如果是普遍现象则转入系统追踪，追踪培训情况，确定进行了培训，则定为培训效果不佳，如果没有培训，则进一步追查有否培训计划，规范流程，最后系统判定P的有无，如果无P，则不能满足C，只能得D（不及格）。P－plan计划（制度、规范、流程）D－do做有没有规范地执行C－check检查、督查有没有督查记录，有没有发现问题A－act行动有没有总结，提出改进，提出下一步的计划检查组对质量管理检查使用了PDCA工具（戴明环）各节环环相扣，不断循环，质量得到不断改进。P：在决策层（院级领导，各专业委员会）D：在执行层，各基层科室C：在各管理职能科室A：在职能科室和决策层，管理科室对上一轮检查结果进行分析，查找原因，提出改进计划，交由专业委员会审议，院长签署意见，发布下一轮的工作计划。P：计划的制定各级专业委员会根据计划制定的标准流程，制定计划（广义的计划应包括：制度、职责、规范、流程或指南等，下同），它的出台，不是网上下载的，也不是根据经验而来的，而是由各个执行单位（科室）根据“总体”卫计委蓝本及科室近年的各项数据的统计分析，结合实际情况由科室草拟，交由管理职能部门审阅，院长签署意见后由各个专业委员会发布。发布后由继续教育部门负责制定培训计划，对全员进行培训、考试考核，使相应人员应知、应会，并严格按照计划执行。D：在熟知计划的情况下，严格按照执行。C：管理职能部门进行周期性、反复循环式的检查，发现执行不到位的情况，对其原因进行分析，拟定改进计划。A：决策层、各专业委员会对改进的计划进行分析研究、修改后，由院长签署意见，各专业委员会发布下一轮计划。持续性改进是本次创评、创优检查的重点。检查结果分：E不适合；D不及格；C及格；B良好；A优秀，5个不同级别。各级别之间存在依次顺序递进关系。一次创评全部都能得A不可能，也不现实，关键是看有否持续改进，即能否由C升到B，或由B升到A，有没有持续改进的方案、措施。C是最基本标准，是必须满足的最低标准，表面上看，可能已达到B或A，但C只有一条不符合，那么只能得D，由此可见“C”是硬性标准，可以看作“单项否决”标准。我们要坚持的是：不得D，保证得C，尽量争取得B，力争多得A，这是我们以后所有工作的目标。检查的重点有以下5个大的方面——人、机、料、法、环。人：人员的资质是否与现工作岗位相符，人员配备是否合理？机：各种器械完好率，维护、保养有否计划，有否专人负责，并保证随时可用。料：各种材料的管理，药品、高质耗材、血液、血制品等的规范化管理，医疗废物的规范化处理等。法：各种计划、规章制度、各级各类人员职责、操作规范、诊断常规、各种工作流程及执行情况、改进情况。环：环境：自然环境、医疗环境，对病人是否存在不安全因素，各种标识是否清晰可辨，通俗易懂等。检查方法的改变，信息采集的多维度、立体化，形成了鲜明的信息来源特点：信息采集主要有以下途径：1、近三年来的病案首页的直报信息。2、医院的各种月报表、季报表、年报表。3、经过对各种工作人员的访谈，在不经意间都有可能获取重要信息。4、对患者及家属的访谈，获取信息。5、其他途径，获取信息。因此，平时不踏实努力，靠突击一下准备“材料”，是一定不会通过检查的。只有平时不懈努力，各项工作扎扎实实，从基础做起，设想从零开始，脚踏实地，按部就班地工作，检查时，把工作中最真实的一面呈现给检查组，做的好自然能顺利通过检查。“以评促建，以评促改”是本次创平活动的目的。建：除了基建外还可以理解为各种管理组织的建立和完善，各种切实可行的规章制度、各级各类人员职责、操作规范、操作流程、诊疗指南的建立和完善，医院中、长期发展战略规划的建立和完善，“以病人为中心，以质量为核心”的医院文化的建立和完善，以致在检查形成不断规范发展的促进机制。所以，本次创评的意义，不在于能不能一次性通过，更关系到医院的长期发展，需要从战略的眼光看待这次创评活动，相信只要我们踏踏实实地按标准做好每件事、每项工作，即每一项工作均有计划，有培训，有严格执行，有督查、分析总结，有提高，就一定能顺利通过创评检查，医院也能因此得到快速发展。创评工作千头万绪，不知从何处着手，但万事开头难，只要有了好的开始，就有了成功的基础。首先，全院思想上要高度重视，正确理解创评活动的意义，战略上把创评活动与医院的发展结合起来，战术上把创评活动与医院的日常工作结合起来，通过检查改变以往不太正确的方法，使工作逐步规范，最后形成制度的工作方法。制定创评活动的详细时间表，包括思想动员阶段、活动实施阶段、督查整改阶段、自查预评阶段、迎评阶段，各阶段的具体时间，至少应制定季程表，最好有月程表。目前急需进行的几件事：1、全院、全员真正动起来，通过自学（主要方式）、组织培训、集中学习，熟读评审细则公共部分，精读和自己相关部分，通过考试考核，使全员都能准确地理解标准细则。2、建立健全各专业委员会、各级质控组织，并制定出各组织的活动计划——培训、授课。3、建章立制，尽快建立、完善各种制度、各级各类人员职责，重要的公共部分上墙，非公共部分各科所特有的部分打印装订成册，并组织科内全员反复进行学习，使每个人都明白，我该做什么，怎么做，并且能坚持这样做。4、根据各科室实际工作需要，制定出规范、指南、操作流程图、应急预案等，装订成册，并反复组织学习。5、信息科根据数据库建立要求，分别整理出2011年、2012年度、2013年1－9月份的18种重点疾病、32种重点手术、6个单病种总例数、死亡例数、2周或1月内再次入院例数、非预期再次手术例数、平均住院日、平均住院费用进行数据统计分析。（确立质量标准）6、组织临床医师（可分大内、大外系列）进行临床路径相关知识培训，进一步开展临床路径工作。以上是本人学习后的一点粗浅认识，不当之处，敬请领导批评指正!医务科马文峰2013年11月7日(星期四)