儿童合理用药与循证医学

ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright1儿童合理用药与循证医学张伶俐李幼平曾力楠梁毅四川大学华西第二医院（华西妇女儿童医院）卫生部中国循证医学中心循证医学教育部网上合作研究中心四川大学华西临床医学院循证医学与临床流行病学教研室ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright2内容一、全球儿童健康状况二、儿童用药现状三、儿童不合理用药原因四、促进儿童合理用药的循证医学实践2ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright3一、全球儿童健康状况•全球儿童疾病负担-2004年全球死亡5.8亿人，其中1/5为5岁以下儿童-以质量生命年计算，15岁以下儿童的疾病负担占全球36%-高收入国家儿童疾病负担仅占9%，中低收入国家高达39%，为前者的4.3倍3Source：1.WHO.Theglobalburdenofdisease(2004updated).；2.WHO.WorldHealthStatistic2009,WHOPress,WorldHealthOrganization,20AvenueAppia,1211Geneva27,SwitzerlandChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright•5岁以下儿童死亡率发展中国家远高于发达国家4一、全球儿童健康状况Source:WHO.WorldHealthStatistic2011.ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright•5岁以下儿童主要死因73%5岁以下儿童死亡由6种疾病引起5一、全球儿童健康状况Source：WHO.Theglobalburdenofdisease(2004updated).ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright一、全球儿童健康状况•2001年中国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为30‰和35‰；•但城乡健康指标间差距明显，5岁以下儿童死亡率：城市:16.3‰农村:40‰以上，是城市指标的2.45倍6ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright7联合国千年目标7ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright8二、儿童用药现状•过度用药（Overuseofdrugs)•用药不足(Underuseofdrugs)•用药错误(Medicationerror)8ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright9三、儿童不合理用药原因•缺乏儿童药物临床研究•缺乏儿童专用剂型和规格•缺乏高质量治疗指南和儿童药物使用手册•缺乏儿童药物使用的后效评价标准和方法•其它9ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright101.缺乏儿童药物临床研究•1963年，HarryShirky提出儿童是治疗孤儿•现状：美国由于临床研究数据和儿童剂型缺乏，儿童广泛使用的药物中仅30%获得FDA批准可用于儿童；截至2007年，欧洲儿童使用的药物仍有50%未经儿童临床研究或未经许可;中国于2003年才正式将儿童纳入药物临床试验对象。10Source：1.DepartmentofHealthandHumanservices,FoodandDrugAdministration.Regulationsrequiringmanufacturerstoassessthesafetyandeffectivenessofnewdrugsandbiologicalproductsinpediatricpatients[S].FinalRule:21CFRParts201,312,314,601.DocketNo.97N-01652.EsseNMenson,ASarahWalker,DianaMGibb，Clinicaltrialsinchildren，Lancet.2004，364（18/25）：2176-2177ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright11全球儿科临床试验文献量年度分布情况ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright122.缺乏儿童专用剂型和规格12ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright13WHO调研结果1.WHO认为，疾病负担较重疾病的儿童用药剂型的开发（例如，腹泻，肺炎，新生儿败血症，HIV，TB和疟疾）对降低儿童死亡率有重要意义。2.对儿童剂型的期望•给药次数最少；•对生活方式影响最小；•辅料最少且无毒；•方便，简单，给药途径可靠:可口;尽量少的操作步骤;•体积小/重量轻，运输性能好；•生产方便，一定温度范围内稳定；•价格可承受；•有商业价值。13Source:WHO.ReportoftheInformalExpertMeetingonDosageFormsofMedicinesforChildren.WHOHeadquarters,Geneva,Switzerland2008ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright143.缺乏高质量治疗指南和儿童药物使用手册我国儿童临床指南：•共90部，67.78%为译本，32.22%为自编；•涉及用药的自编指南28部，循证制定仅5部；•我国自编儿童临床用药指南的82%基于专家共识。Source:张伶俐，李幼平，张川.中国儿童临床指南现状分析及循证临床指南评价.中国循证医学杂志2011；11(9):991-999.ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright儿童基本药物目录儿童处方集15ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright164.缺乏儿童药物使用的后效评价标准和方法•2008年汶川特大地震发生，我们对儿童地震伤员进行药物使用研究，发现目前全球尚无专属于儿童用药合理性评价指标体系和科学的方法学体系。Source:韩璐,张伶俐等.329例汶川地震妇女儿童伤员药物利用分析.中国循证医学杂志2009;03:265－272ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright17四、促进儿童合理用药的循证医学实践•循证医学的定义“慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施。”——DavidSackett，1996•核心思想-医疗决策尽量以客观研究结果为依据-研究证据、临床医生技能和病人意愿的结合ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright1818循证医学实践模式：•查证用证•创证用证ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright19案例抗生素治疗儿童急性中耳炎的Cochrane系统评价•背景急性中耳炎（AOM）3M以内患病率为10%，患病高峰为6-15M尽管有大量临床试验，AOM治疗仍无统一意见抗生素使用率差异较大：56%（荷兰）-95%（美国、加拿大）Source：1.SanderS,Antibioticsforacuteotitismediainchildren,CochraneDatabaseofsystematicreviews,publishedinissue1,2010.2.Diagnosisandmanagementofacuteotitismedia,AmericanacademyofpediatricsandAmericanacademyoffamilyphysicians,PEDIATRICS,2004,113(5):1451-1465ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright20•目的评价抗生素治疗儿童AOM的有效性比较及时使用VS观察后使用的疗效差异Source：1.Managementofacuteotitismediabyprimarycarephysicians:Trendssincethereleaseofthe2004AmericanAcademyofPediatrics/AmericanAcademyofFamilyPhysiciansclinicalpracticeGuidelinePediatrics，2007，120(2).281-287.ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright21•结果（10个临床试验，n=2928（2M-15Y））1.疼痛抗生素VS对照组：24h，疼痛缓解率无差异2-7d，抗生素组疼痛缓解率高于对照组（95%CI0.04-0.09），NNT＝16及时抗生素VS观察后使用：缓解率无差异（RR0.77，95%CI0.50-1.17）2.听力障碍：抗生素与对照组无差异3.症状进展：抗生素降低对侧耳炎有效，但差异无统计学意义；抗生素未降低复发率（RD0.06，95%CI-0.22-0.339）ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright224.不良反应抗菌药物组呕吐、腹泻或皮疹发生率高于对照组（RR1.3，95%CI1.09-1.76）5.亚组分析：2岁以内双侧AOM，抗生素缓解3-7d疼痛和发热有效；伴耳溢液，抗生素缓解3-7d疼痛和发热有效；单独年龄因素无差异。ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright23•结论-抗生素缓解儿童AOM疼痛疗效甚微，78%均可自行缓解；-抗生素不良反应风险为1/24；-抗菌药物对两岁以内、双侧AOM伴耳液溢的儿童疗效最佳；-多数中等程度AOM，观察法比及时使用抗生素更合理。ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright24案例儿童口服尼美舒利安全性的系统评价背景：尼美舒利事件关注度统计Source：百度指数ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright25结果：RCTs：与其他NSAID不良反应发生率比较的meta分析不良反应对照OR(95%CI)P值胃肠道反应布洛芬0.19(0.10,0.36)0.001对乙酰氨基酚0.44(0.27,0.71)0.001体温过低布洛芬4.72(1.38,16.20)0.01肝酶升高布洛芬2.95(0.14,60.84)0.48对乙酰氨基酚2.99(0.30,29.61)0.35神经系统反应布洛芬6.51(1.21,34.99)0.03病例报告：肝衰竭（1）；肝坏死（1）；胆汁淤积性肝炎（1)。死亡（2）上市后ADR监测：SFDA尚未发布尼美舒利监测数据；印度4097例患儿监测未见肝脏不良反应ChineseEvidence-BasedMedicineCenterChiCC©Copyright26•结论尼美舒利胃肠道反应，可能低于布洛芬、对乙酰氨基酚；体温过低和神经系统不良反应，可能高于布洛芬;肝酶升高，可能与布洛芬、对乙酰氨基酚相似;获得了儿童严重肝脏不良反应的报告，但与尼美舒利的因果关系尚待明确Source:梁毅，李林，曾力楠，张伶俐.儿童口服尼美舒利安全性的系统评价，中国循证儿科杂志，2011，6（3）：173