烧-伤

烧伤(BURN)镇巴县人民医院施月松烧伤概念•烧伤是由热液、蒸汽、火焰、电流、激光、放射线、微波、酸、碱、磷等多种因子引起的一种损伤。•通常所称的烧伤是指单纯由热力引起的组织损伤。•其它原因造成的烧伤则冠以病因称之,如电烧伤、化学烧伤等。烧伤•狭义的烧伤是指单纯由高温所致的热损伤•广义的烧伤还包括电流、激光、放射线、酸、碱、磷等各种因子所致损伤。•烧伤是上述原因造成的局部及全身各系统创伤发病的疾病。病理生理改变热烧伤的病理生理改变取决于:1.热源温度.2.受热时间.3.病人的机体条件病理生理变化的严重程度主要取决于烧伤面积的大小和烧伤深度.局部改变•热力作用于皮肤或粘膜后,局部可形成水泡,严重的可使皮肤、甚至深部组织炭化形成焦痂.•水泡是由于毛细血管通透性增高、渗出的结果.渗出液为血浆成分(蛋白质稍低).•小面积烧伤一般只有局部病变,没有全身性病理改变.全身性反应1.血容量减少:组织烧伤后的立即反应是体液渗出,伤后2~3小时最为急剧,8小时达高峰,一般持续36~48小时。大面积烧伤由于毛细血管通透性增高,渗出不仅经创面渗至体外,血浆成分还可渗入组织间隙(第三间隙),使血容量急剧减少。2.能量消耗和负氮平衡.3.红细胞破坏.以三度烧伤和电烧伤为严重.原因:红细胞的直接被破坏.血管内凝血.红细胞形态和脆性改变.4.免疫力下降.烧伤病理生理和并发症容易感染←免疫力下降←低蛋白血症烧伤→皮肤屏障缺陷→渗出→蛋白质丢失焦痂细菌入侵→侵袭性感染→脓毒症心肌抑制因子、LPS→心肌功能下降烧伤病理生理和并发症应激性溃疡,胃扩张等并发症←内脏缺血(胃肠)→肠源性口渴感染渗出→血容量↓→低血容量性休克→急性肾衰肺间质水肿ARDS←肺泡通,换气障碍←肺泡水肿肺泡萎陷临床表现和诊断一.烧伤面积估计(Estimateofburnsurface)手掌法:以病人本人的一个手掌(指并拢)占体表面积1%估计.中国新九分法:(Chineseruleofnines)二.烧伤深度识别(Judgmentofdepthburn)三度四分法(见表)中国新九分法△成年女性的臀及双足均为6%表1：九分法双下肢9×5+1—（12—年龄）双足7（6）△769×2占成人体表面积1%35（6）△部位占儿童体表面积%头颈发9+（12—年龄）面39颈3双上肢双上臂9×2双前臂双手5躯干躯干前9×3躯干后139×3会阴1双臀双大腿21双小腿139×5+113△成年女性的臀及双足均为6%表1：九分法双下肢9×5+1—（12—年龄）双足7（6）△769×2占成人体表面积1%35（6）△部位占儿童体表面积%头颈发9+（12—年龄）面39颈3双上肢双上臂9×2双前臂双手5躯干躯干前9×3躯干后139×3会阴1双臀双大腿21双小腿139×5+113表2烧伤深度判断烧伤深度损伤深度临床特征感觉愈合过程Ⅰ度（红斑性）表皮浅层局部微红、肿、无水疱、干燥微过敏烧灼痛3—7天脱屑愈合无疤痕Ⅱ度（水疱性）浅Ⅱ度真皮浅层肿胀明显，水疱饱满，基底潮红感觉过敏剧痛无感染2周内愈合，无疤痕，短期色素沉着深Ⅱ度真皮深度肿胀明显，水疱小，基底红、白相间。网状血管栓塞感觉迟钝疼痛无感染3—4周愈合，多留疤痕Ⅲ度（焦痂性）皮肤全层，甚至皮下，肌肉骨创面蜡白或焦黄干燥、皮革样，树枝样栓塞血管感觉迟钝疼痛消失3—5周焦痂分离后需植皮修复，遗留疤痕三.烧伤严重性分度(小儿各项指标减半)1.轻度烧伤:Ⅱ°TBSA9%以下.2.中度烧伤:Ⅱ°TBSA10~29%;或Ⅲ°面积不足10%.3.重度烧伤:TBSA30~49%;或Ⅲ°面积10~19%;或虽不到上述比例但已有并发症或有复合伤.4.特重烧伤:TBSA50%以上;或Ⅲ°烧伤20%以上;或已有严重并发症.四.吸入性损伤(Inhalationinjury)致伤因素:热力烟雾(CO化学毒物)诊断:⑴.密闭的环境中烧伤。⑵.面、颈、口、鼻和前胸部深度烧伤。⑶.剌激性咳嗽,痰中有炭屑。⑷.鼻毛烧焦,口唇肿胀呈“鱼嘴”状。⑸.声嘶、吞咽困难或疼痛。⑹.呼吸困难或(和)哮鸣。烧伤临床分期一.急性体液渗出期(休克期Shockstage)烧伤后体液渗出立即开始,2~3小时最快,8小时达高峰,48小时基本停止。有资料显示TBSA＞40%,12h可丧失血容量的75%。故休克期如不正规补液,病人将发生休克。二.感染期:多在伤后3d~2w发生。早期暴发性感染:3天内发病,急骤,见于延期复苏病人,多为肠源性感染。烧伤创面脓毒症:痂下感染,创面晦暗,出现坏死斑,痂下细菌＞105/g,多为侵袭性感染.三.修复期:贯穿整个烧伤愈合过程及愈合后一段时期,应注重功能的恢复。烧伤治疗原则1.早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正低血容量性休克。2.深度烧伤组织是全身性感染的主要来源，应早期切除，自、异体皮移植覆盖。3.及时纠正休克，控制感染是防治多内脏功能障碍的关键。4.重视形态、功能的恢复。烧伤的现场急救1.迅速脱离热源冷水冲淋:作用为降温止痛减少渗出2.保护受伤部位3.维护呼吸道通畅4.处理合并伤5.止痛药:一般不用,剧痛时静脉用药。烧伤治疗•（一）现场急救1、保护受伤部位①迅速脱离热源，可用冷水降低局部温度②避免再损伤局部，衣袜等可剪开取下，勿剥脱，转运时伤处向上勿受压③减少污染，用清洁被单、衣服等覆盖或简单包扎烧伤治疗•（二）局部治疗主要药物：碘伏、湿润烧伤膏1、暴露疗法：碘伏油砂覆盖或创面经简单清创后直接涂药，薄于1mm，用药后约半小时，创面药层见白色分泌物排出，此情不必处理，约3-4小时，白色分泌物增多，药膏耗尽，应用棉签或压舌板清除创面分泌物或已液化的坏死皮肤再重新用药，直至创面愈合，也可用烧伤膏制成油纱，贴敷于创面，4-6小时更换一次2、门诊治疗的小面积创面可采用包扎疗法烧伤治疗•全身治疗原则1、抗休克治疗原则传统干燥疗法由于创面干燥脱水，使全身创伤刺激加重，体液通过创面大量丢失，针对这一次情况，设计了多种加大输液量的抗休克治疗原则和公式用烧伤湿润医疗技术治疗烧伤时，由于创面立即止痛和几乎无新的创伤刺激，以及创面保持湿润，体液不会在创面大量丢失，因而抗休克治疗原则与传统干燥技术有着根本的不同，原则要求：以创伤外科基本损伤治疗原则为基础，根据休克体征及尿量的多少，决定强心和输液量及其成分。（续）烧伤治疗•（接上页）以一个烧伤面积50%成年病人为例，首先根据创伤体征，给予一定量的强心剂，保护心脏功能，而后以正常生理需要量2倍液体做为烧伤后第一个24小时的基础抗休克输液量，液体多少和速度以尿量多少和休克体征的发生和恢复调整，要求尿量40-60ml/h。第二个24小时输液量以第一个24小时的3/4量为基础，再根据休克体征情况加减。抗休克液体成分要求，胶体液晶体液比例1：1（生理需要量除外），烧伤的面积越大，尿量要求越多，大约为烧伤面积×1%。烧伤治疗2、保护肾功能原则烧伤后肾功能障碍是肾实质微血管痉挛所致，治疗应以解除或预防肾实质血管痉挛为主。可用利尿合剂或其他扩张肾血管药物治疗。3、抗感染治疗原则成人20%，儿童5%的烧伤患者，均需全身抗感染治疗，一般原则是：在烧伤休克期，中等面积烧伤用广谱抗生素，大量面积用强力抗生素；创面排斥反应期（感染期）应加大用量，但应根据病情，果断停用抗生素，加强支持疗法，把抗生素用在最需要的时候。停用抗生素指标：A没有明显败血症，B中性粒细胞内无中毒颗粒，没有核左移，创面修复期应减少用量甚至停用抗生素。烧伤治疗中注意事项1、常规使用ＴＡＴｌ５００ｕｉｍｓｔ。２、抗生素应用；３、补液及营养问题，鼓励病人以口服为主，中度烧伤或小儿烧伤有休克者应及时建立静脉通道，补液总量一般只给予生理需要量即可。如小儿烧伤面积大于10%，成人大于15%就要静脉输液。烧伤转送与初期处理1.转送时机:大面积烧伤病人原则上就近治疗,一般休克期不长途转送。2.TAT的应用3.创面处理:已有休克的病人待休克稳定后再清创。4.建立静脉通道,补液治疗。烧伤休克的临床表现与诊断1.心率增快,脉搏细弱,呼吸浅、快。2.血压下降,脉压缩小。3.尿量减少。4.烦躁不安。5.小儿休克有皮肤颜色的改变。6.血液浓缩。烧伤休克的补液治疗第一个24小时补液估算公式:补液量＝1%TBSA(Ⅱ°Ⅲ°)×Kg×1.5ml＋基础需水量(小儿2.0ml)胶:晶中重度烧伤0.5:1特重0.75:0.75基础需水量:成人5%GS2000ml≤2岁儿童5%GS100~150ml/kg＞2岁儿童5%GS50~100ml/kg补晶胶体另一半,水分24h均匀输入。补液后休克渡过仍不平稳,只能增加晶、胶体量,而不增加水分.•第二个24小时补液量:晶、胶体:为第一个24h实际输入量的一半。基础需水量:同第一个24h。•晶体:平衡盐溶液.•补液速度:前8h补晶胶体总量一半,后16h•胶体:血浆全血血浆代用品白蛋白等。年龄体重（kg）日需要量（ml/kg）2w~2m1~41202m~12m3~1010012m~2y10~12.5902~4y12.5~15804~8y15~25708~12y25~406012y以上40以上50附：不同年龄小儿的日需要量烧伤补液监测1.尿量:成人＞30ml/h,小儿＞1ml/kg/h。2.病人安静,无烦躁,无明显口渴。3.血压、心率、呼吸平稳,血气分析正常。•补液量是否合适的观察指标:4.CVP、PAWP正常。病人尿少,烦躁,CVP↓则加快输入晶胶体。病人尿多,CVP↑则减慢输入晶胶体。烧伤延期复苏•重度烧伤病人早期未得到及时或有效的补液治疗,入院时病人已出现休克或休克早期表现,这类病人称烧伤延期复苏。•已有休克的延期复苏病人按休克抢救,因延期复苏存在再灌流,应重视清除O2-。•延期复苏病人感染出现早而严重、并发症多、预后差、死亡率高。烧伤全身性感染•感染途径:1.创面感染.2.肠源性感染.3.肺部感染.4.导管感染.•感染细菌:G+菌:主要是金葡菌.G-菌:主要是绿脓杆菌.全身性感染临床表现和诊断•性格的改变.•心率加快.呼吸急促.•体温升高(39℃以上)或下降(36℃以下).•创面骤变,出现坏死斑.•腹胀.•WBC计数骤升或骤降,血气变化.全身性感染的防治•1.防治休克.•2.防治肠源性感染.•3.正确处理创面.•4.抗生素的合理应用.•5.营养支持治疗,注意水、电平衡.烧伤创面处理•Ⅰ°创面:无特殊处理.•浅Ⅱ°创面:保护创面,避免感染,疱皮完整时,去除疱液,保留疱皮.•深Ⅱ°创面:保守治疗感染难以避免,主张早期进行削痂手术.•Ⅲ°创面:主张早期进行切痂手术.表3削痂或切痂方法及区别削痂切痂适应症深Ⅱ°创面Ⅲ度烧伤创面，关节等功能部位深Ⅱ°创面时机伤后2—3天伤后2—3天深度健康平面深筋膜平面术后处理植皮或异体皮覆盖植邮票、微粒及大张皮植皮术•游离皮片移植:刃厚中厚全厚皮片人工复合皮•皮瓣移植:带蒂皮瓣游离皮瓣•大面积Ⅲ°烧伤植皮术:1.大张异体(异种)皮开洞嵌自体皮2.自体微粒植皮3.网状植皮烧伤及烧伤湿润暴露疗法(ＭＥＢＴ)湿法治疗的优势徐荣祥教授20世纪80年代创立的烧伤湿性医疗技术，主要是烧伤皮肤的再生医疗技术，其第一适应症即最具显著疗效的是Ⅱ度烧伤。Ⅱ度烧伤是以创面皮肤形成大小不等的水疱为其典型特征的，因此可以说Ⅱ度烧伤是一种急性渗出性的皮肤损害。急性渗出性的皮肤损害按照皮肤科的治疗原则理应采用湿法治疗。中医药治疗烧伤的理论古有“疮疡之症,最宜外治”之说。中医文献认为烧伤是因热所致,热胜则肉腐,以致肌肤腐烂,外毒时有内攻可能,故除热外还有毒,其病因机制仍是热毒,治疗上多采用清热解毒的中药外用制剂或方药,最近提出了从瘀论治的观点,认为烧伤是一种损伤性疾病,机体受热力突袭而致皮肤经络损伤,引起气滞血瘀,即烧伤的病因病机是热致瘀,瘀而生毒。从而提出了根据血瘀辨证论治的新理论,并应用活血化瘀的中药治疗烧伤。我国于20世纪80年代提出了烧伤既是伤又是疡,伤则血瘀气滞,淤则不通,气滞则湿积,湿积则霉腐。烧伤是火毒所致,火毒则疮,疮则热毒入里,疮则腐肉脓血的烧伤现代医疗新观点,而治疗烧伤应活血化瘀而治伤,以清热解毒去腐生