医疗、护理核心制度

1首诊负责制度（一）一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。首诊医师请其它科室会诊，必须先经本科上级医师查看病人并同意。三、首诊医师下班前，应交患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去，各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。因医院病床、设备和技术条件所限而需转院者，须由科主任或主治医师以上人员亲自察看病情，决定是否可以转院。对需要转院的病人，须由责任医师对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。危重患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同；五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组2织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。六、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。七、凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任。三级医师查房制度（二）一、我院实行三级医师（主任医师或副主任医师、主治医师和住院医师）查房制度，逐级负责，逐级请示。二、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房1—2次，查房时应有住院医师和有关人员参加。主治医师每日查房一次，住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上午、下午至少各查房一次。三、对于急危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。四、对新入院或新转入院病人，住院医师应及时查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处3理提出指导意见。五、危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。六、查房前要做好充分的准备工作，如病历、影像学资料、各项检查报告及所需用的检查器材等。查房时，住院医师要报告简要病历、当前病情、检查化验结果并提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，提出诊治意见，并做出肯定性的指示。七、查房内容：1、主任医师（副主任医师、科主任）查房，审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；决定重大手术、特殊检查及治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医生、护士对诊疗护理的意见；结合临床病例进行教学工作，决定患者出院、转院等。2、主治医师查房，要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术后、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士对诊疗护理的意见；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查病历，核查医嘱执行情况及治疗效果；3、住院医师查房：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、4诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，主动征求病人对医疗、护理、饮食等方面的意见。术前讨论制度（三）一、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。二、讨论一般由科主任或主任（副主任）医师主持，科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长和责任护士必须参加，必要时请主管院长参加。三、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应症；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。四、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。五、术前讨论意见及结论应及时完成《术前讨论记录单》，5并纳入病案。疑难病例讨论制度（四）一、疑难病例是指入院三天以上未确诊、治疗效果不佳、病情严重等病例。凡遇疑难病例，均应组织会诊讨论。二、会诊讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。三、组织讨论前，经治医师应事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。四、讨论过程中，主管医师应做好书面记录。并将讨论结果记录于《疑难病例讨论记录本》，应记录的内容包括：讨论日期；主持人及参加人员的专业技术职务；病情报告及讨论目的；参加讨论人员的发言、讨论意见等，讨论最后形成的确定性或结论性意见，主管医师应及时记入病程记录中。死亡病例讨论制度（五）一、死亡病例指已办住院手续并收住入院后死亡者及虽未办住院手续但已收住入院后死亡者。二、凡死亡病例讨论，一般应在死后一周内召开。特殊及意外死亡病例，应在24小时内进行讨论；6三、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加。必要时，请医务科派人参加。讨论结果应分别记入病历和死亡病例讨论记录本。四、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等，死亡讨论内容包括诊断，治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训等。五、死亡病例讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。会诊制度（六）一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊，医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。二、急诊会诊可以电话和书面形式通知相关科室，相关科室接到会诊通知后，在岗医师应在3-5分钟内到位，不在岗被邀医师应在15分钟内到位,会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。三、科内会诊原则上每周举行一次，全科人员参加,主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集，会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以7及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。四、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊断者，需行科间会诊。由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀科室，应邀科室一般要在24小时内派主治医师以上人员进行会诊，会诊时主管医生应在场陪同，听取会诊意见，会诊后要填写会诊记录。五、院内会诊：患者病情疑难复杂且需要多科协助诊断者、突发公共卫生时间、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊，全院会诊由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，会诊一般由申请科主任主持，业务副院长和医务科人员参加并总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医生认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。六、院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师外出会诊，需按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。附：医师外出会诊管理制度1、医师外出会诊是指医师经医院批准，为其他医疗机构特定的患者开展执业范围内的诊疗活动。医师未经所在医疗机构批准，不得擅自外出会诊。2、医务管理部门接到会诊邀请（书面文件、电话、电子邮件等方式）后，在不影响本院（科）正常临床工作和医疗安全的8前提下，应当及时安排医师外出会诊。会诊影响本院（科）正常临床工作，但存在特殊需要的情况下，应当经医院领导批准。有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：2.1会诊邀请超出本院诊疗科目或者是不具备相应资质的；2.2会诊邀请超出被邀请医师执业范围的；2.3邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；2.4卫生行政部门规定的其他情形。3、会诊医师应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按规定书写医疗文书。4、医师在会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。6、医师在会诊过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。7、医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务管理部门。8、会诊费用应当按照邀请医疗机构所在地的规定执行，差旅费按照实际发生额结算。不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构的报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不9得牟取其他不正当利益。9、建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。危重患者抢救制度（七）一、制定各专业常见危重患者技术规范，对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。二、主管医师应根据患者病情适时与患者家属或随从人员进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。若因抢救来不及记录的，三、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头遗嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复诵一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加10以说明。四、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。五、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。六、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应保证水、电、暖等供应。七、抢救室制度完善、设备良好。急救用品必须“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。八、抢救工作结束后，医师填写危重病人抢救登记本。手术分级管理制度（八）一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：1、一类手术：手术风险较低，过程简单，手术技术难度低的普通手术。2、二类手术：小型手术及手术过程不复杂，技术难度不大的中等手术。3、三类手术：中型手术及一般大型手术。114、四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展的手术、多科联合手术。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。1、住院医师2、主治医师3、副主任医师4、主任医师各级医师手术范围三、各级医师手术范围1、住院医师：担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。2、主治医师：担当二类手术的术者，在副主任医师的帮助下，可担当三类手术的术者，四类手术的助手。3、副主任医师：担当三类手术的术者，在主任医师的帮助下，可担当四类手术的术者。4、主任医师：担当三、四类手术的术者。四、手术审批权限1、一、二类手术由住院总医师或主治医