承装(修、试)电力设施许可证申请表1

附件1编号：承装（修、试）电力设施许可证申请表单位名称_________________________填表时间_______年______月______日说明1．本申请表为申请承装（修、试）电力设施许可证（以下简称“许可证”）、申请许可证许可事项变更或者许可证有效期届满申请延续时使用。（1）申请许可证，是指申请人向电力监管机构申请取得许可证。申请人可同时申请承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项。申请多项类别时，每一类别应分别填报一份申请材料。（2）许可证许可事项变更，是指申请人已取得电力监管机构颁发的许可证，向原许可机关申请变更许可证类别或者许可证等级。申请人可同时申请变更承装、承修、承试三个类别中的一项或者多项类别、等级。申请变更多项业务类别、等级的，每一类别、等级应分别填报一份申请材料。（3）许可证延续，是指申请人已取得的许可证的有效期将届满三十日之前，向原许可机关申请许可证有效期延续。如果原许可证中载明的许可证类别包含承装、承修、承试三个类别中的多项，每一类别应分别填报一份申请材料。2．申请人必须具有法人资格，不具备法人资格的单位应按照隶属关系由其上级法人单位提出申请。3．申请人填写电子格式申请表，文字内容的填写字型为小四号、仿宋_GB2312字体。除特殊要求外，有关数字内容一律用阿拉伯数字填写。申请表中带有“□”的项目，申请人只需在与自身情况相符的选项前的“□”内划“√”即可。申请表中如某些栏目无需填写，在该栏目空白处划“/”。在填写格式文本时，如内容较多请按格式要求自行附页。4.申请人填写电子格式申请表后打印，打印用纸为国际标准A4型。5．申请人除填写申请表外，还需要提供申请表第十三项所列附件。需要复印的附件材料，复印用纸为国际标准A4型，并达到完整、清晰，能正确显示所要反映内容的程度。若复印不清晰，可用数码拍照，并打印装订。6．申请表各份附件独立装订，分别标注页码。装订要求左排竖装，装订边宽度不小于25毫米。附件材料每页右下方适当位置均应加盖法人公章。法定代表人声明本人（法定代表人姓名）身份证号码370723196912073311郑重声明，本单位此次填报的申请材料（包括《承装（修、试）电力设施许可证申请表》及所有附件）内容是真实的，同样我在此所做声明也是真实有效的。我知道提交虚假的声明与申请材料是严重的违法行为，此次申请提供的申请材料如有虚假，本单位愿接受电力监管机构以及其它有关部门依据《承装（修、试）电力设施许可证管理办法》以及其他有关法律、法规给予的处罚。法定代表人（签字）：（公章）年月日5一、申请人基本情况单位名称潍坊金奥机电设备工程有限公司单位类型有限责任公司法人执照（证书）编号370727200007034注册资本（开办资金）伍佰万元净资产万元住所潍坊滨海经济开发区海华街以南禧源路以东海祥大厦313房通讯地址及邮编潍坊滨海经济开发区海华街以南禧源路以东海祥大厦313房262737组织机构代码06044773--6电话[phone]传真[phone]电子邮箱[e-mail]申请性质□申请；□许可事项变更；□延续□合并后申请□分立后申请许可证送达方式□邮寄；□自取申请承装（修、试）电力设施许可证的类别和等级本单位申请五级承装（修、试）电力设施许可证（公章）年月日6二、技术负责人简历表姓名吴波性别男出生年月1969.12相片学历中专毕业院校羊口盐场技校专业电气参加工作时间1983年10月30日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限1991年6月1日工作年限22年专业技术职务、职称中级技师电气职称证书编号、发证机关、发证时间0815070000201717潍坊市技师考评委员会2008年12月31日主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话1982--1991山东阳口盐场工人孟凡新1991--1998山东海化集团电气班长王双海1998--2012山东潍坊润丰化工有限公司部门经理孙国庆2012--今潍坊金奥机电设备工程有限公司总经理7三、技术及经济管理人员表技术及经济管理人员总人数：5人其中：电力相关专业工程技术人员总数：3人中级以上职称人数3人初级职称人数技术及经济管理人员明细序号姓名性别出生年月学历职称(技术等级)职称(技术等级)确认单位、证件编号1朱金栋男1967.10中专二级技师09150000002082312张建新男1971.03高中二级技师08150000002013863陈金良男1965.04高中二级技师08150700002007814郑丽萍女1969.12研究生二级技师09150000002080495许田涛男1981.11高中二级技师083337433073732308四、安全负责人简历表姓名张建新性别男出生年月1971.3相片学历高中毕业院校寿光六中专业参加工作时间1992年5月日从事承装（修、试）电力设施工作时间及年限2008年1月11日工作年限5年专业技术职务、职称技师职称证书编号、发证机关、发证时间0815000000201386中华人民共和国劳动和社会保障部2008年1月11日主要工作经历起止时间工作单位职务、职称证明人及联系电话1992.5--1996.4盐场机械厂工人崔晓明1996.5--2008.9西盐场车间主任王双海2008.10--今海化热力公司车间主任张绍华安全学习和培训经历学习、培训起止时间学习、培训内容培训证书等证明材料的名称、发证单位2004.3--2007.7技师培训中华人民共和国劳动和社会保障部9五、安全监督人员表安全监督人员总数：专职人数兼职人数安全监督人员明细序号姓名性别出生年月学历职称职务或岗位是否专职10六、电力相关专业注册建造师人员表注册建造师总数：其中：一级注册建造师人数：电力相关专业注册建造师明细序号姓名级别证书编号发证机关注册单位11七、持电工进网作业许可证人员表持电工进网作业许可证人员总数：10人其中高压类电工人数：7人特种类电工人数：高压试验专业电工人数1人继电保护专业电工人数电力电缆专业电工人数2人持电工进网作业许可证人员明细序号姓名性别出生年月许可证编号许可类别发证机关1高建伟男1991.12.15110612114734高压山东省电力监管委员会2袁义森男1970.4.24110612114736高压山东省电力监管委员会3吴波男1969.12.07110612114732高压山东省电力监管委员会4孙伟坤男1969.01.03110612114738高压山东省电力监管委员会5高建业男1985.04.19110612114735高压山东省电力监管委员会6吴刚男1991.09.20110612114733高压山东省电力监管委员会7张坤美女1990.04.29110612114737高压山东省电力监管委员会891012八、预算、质检人员和安装工长表预算人员总数1人质检人员总数1人安装工长总数2人预算、质检人员和安装工长明细序号姓名性别出生年月岗位类别岗位证明文件1袁义森男1970.04.24预算2吴涛男3袁义森男1970.04.24安装工长4吴刚男1991.09.20安装工长13九、专业试验室（厅）情况表试验室（厅）名称室内面积（平方米）基本情况和功能描述人员情况主要设备认证认可情况14十、规定年限内主要工程业绩表序号工程名称工程电压等级和工程量业主单位合同价格（万元）开工时间和竣工时间质量评定结果安全状况15十一、主要设备及机具表—自有设备设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)运输汽车2-3T1水泥杆运输车3T1电力工程车5座以上1电动（手扳、手拉）葫芦1-2T4电动（手扳、手拉）葫芦3-5T10液压千斤顶3T1抱杆3双钩15～50kN3合金线夹6紧线器10～15kN10牵引钢丝绳Φ81000导线牵引套1.5～1.8m6起重滑车20～50kN6起重滑车20～50kN6起重滑车5～20kN6放线滑车40电缆输送机30kN2手扶绞磨机(或机动绞磨)30-50kN216设备名称设备型号/出厂时间数量原值(万元)购置时间、价格(万元)净值(万元)起重滑车20～50kN6起重滑车5～20kN6放线滑车40电缆输送机30kN2手扶绞磨机(或机动绞磨)30-50kN217十二、主要设备及机具表—租赁设备设备名称设备型号/出厂时间数量出租单位租赁合同名称、编号租赁起止时间租赁合同价格汽车吊8-12T1运输汽车5-8T1液压搬运车2－3T1压力式滤油机过滤能力20L/min118十三、申请表附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称备注附件一企业法人营业执照复印件或者事业单位法人证书复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证副本复印件、组织机构框架图、单位简介附件二技术档案管理制度复印件附件三技术负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件四技术及经济管理人员专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件五安全负责人任职证明复印件、专业技术任职资格证书复印件、身份证复印件附件六安全监督人员身份证复印件、社会保险缴纳证明附件七电力相关专业注册建造师资格证书复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件八电工进网作业许可证复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明附件九预算、质检人员和安装工长的岗位证明材料复印件、身份证复印件、社会保险缴纳证明申请承装类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十生产经营场所使用证明复印件、会计师事务所出具的实地资产核查报告附件十一会计师事务所出具的单位净资产审核报告附件十二对于申请承装类的，提供规定年限内各工程《竣工验收报告》复印件、会计师事务所出具的工程收入审核报告、工程合同、决算书；对于申请承修、承试类的，提供工程合同、工程收入收款凭证或证明；申请一级至三级各类承装（修、试）电力设施许可证的单位提供附件十三对于自有设备，提供购置发票复印件、会计师事务所出具的实物资产状况核查及资产财务状况报告；对于租赁设备，提供租赁合同和出租方发票复印件19十三、申请表附件材料明细序号页数（份数）附件材料名称备注附件十四安全生产组织机构框架图和安全生产制度复印件、安全培训制度复印件附件十五合并证明材料合并单位提供附件十六合并前各单位的承装（修、试）电力设施许可证附件十七分立证明文件分立单位提供附件十八分立单位的业绩证明材料附件十九分立前原单位持有的承装（修、试）电力设施许可证附件二十承装（修、试）电力设施许可证申请许可证许可事项变更、许可证延续的单位提供20承装（修、试）电力设施许可证申请材料填报说明一、《承装（修、试）电力设施许可证申请表》填写说明（一）封面1.编号：由电力监管机构填写。2.单位名称：按工商营业执照或者事业单位法人证书内容填写全称，并加盖单位公章。3.填表时间：按本表报送时间填写。（二）法定代表人声明按照法定代表人身份证上的姓名和身份证号码填写，并请法定代表人在落款处签名，加盖单位公章。（三）申请人基本情况1.单位名称、法人执照（证书）编号、住所：应当与申请人的“企业法人营业执照”或者“事业单位法人证书”上登记的内容一致。2.单位类型：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”中“企业类型”栏中载明内容一致，事业单位填写“事业单位”。3.通讯地址及邮编：填写单位经营常驻地的地址及邮21编，地址用全称或规范简称填写。4.组织机构代码：与申请人的《中华人民共和国组织机构代码证》上载明的代码一致。5.注册资本（开办资金）：企业单位填写内容与其“企业法人营业执照”上“注册资本”栏中载明内容一致，事业单位填写内容与其“事业单位法人证书”上“开办资金”栏中载明内容一致。6.净资产：与附件十一中会计师事务所出具的单位净资产审核报告上的“净资产”数据一致。7.电话、传真：填写单位经营常驻地行政办公室电话号码、传真号码。8.电子邮箱：按单位在互联网上注册的常用电子邮箱全称填写。9.申请性质的填写：（1）办理申请许可证业务的单位为合并后的新设单位，且合并前