急危重患儿的观察

急危重症患儿的病情观察李明珠急危重症：指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。有生命危险的急危重症五种表现:窒息及呼吸困难,大出血与休克，持续性心悸或昏迷，正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）。急危重症的定义“六衰”定义•1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。•2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。•3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）,主要见于急性呼吸窘迫综合征和某些呼衰的早期。Ⅱ型呼衰即低氧血症和高碳酸血症，常见于阻塞性通气功能障碍的肺、支气管疾病如哮喘持续状态等。•4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。•5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化•6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。儿科病人特点：1.起病急，变化快，病死率高2.无明确的主诉，检查不配合3.需要仔细观察检查分析得到结论病情观察即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。小儿病情观察是儿科护理工作的重要内容,尤其是婴幼儿,缺乏语言表达能力,不能准确表达自己的病症,只有依靠护士的细致观察,才能发现病情变化。一、病情观察的意义及护理人员应具备的条件•通过观察，及时发现病人的病情变化，提供相应的治疗和护理措施，促进病人康复。•要求护士：具备广博的知识、严谨的工作作风、高度责任心、训练有素的观察力。“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录二、病情观察的方法直接观察法:利用感觉器官观察病人的方法包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊护士用自己的眼睛看、耳朵听、鼻子嗅、双手触摸来观察患者的意识、行为、生理、病理变化等，这是观察病情最基本的方法。间接观察法:医生、家属交流、交接班阅读病历、检验报告借助仪器，如心电监护仪,血糖检测仪etc、三、病情观察的内容一般情况生命体征意识状态瞳孔尿量心理状态专科症状的观察特殊检察或药物治疗效果及反应123567841、一般情况【1、发育】正常体重的判断指标一般为：正常足月儿生后第一个月体重可增长1-1.5Kg，生后三个月约为出生时的2倍，一岁约为3倍。1-6岁：体重（Kg)=年龄（岁）X2+87-12岁（年龄X7-5）/2【2、】饮食与营养【3、】面容与表情某些疾病发展到一定程度时，可出现特征性的面容与表情。体克早期面色苍白，病情继续发展则进入休克晚期，面色由苍白转为青灰。如惊厥引起面色改变呕吐发作时引起面色苍白，呕吐停止后面色转为红润，若呕吐后面色苍白不好时，可提示有心血管功能障碍，心肌炎病儿呕吐面色持续苍白，则示有心衰先兆常见的典型面容急性病容：表现为面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦，见于急性热病，慢性病容：表现为面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。二尖瓣面容：表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风湿性心脏病病人。贫血面容：表现为面色苍白，唇舌及结膜色淡，表情疲惫乏力，见于各种类型血病人1、一般情况【4、】体位【5、】姿势与步态【6、】睡眠【7、】皮肤与粘膜主要应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。如皮肤苍白、四肢湿冷提示休克。如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；过敏性紫殿病人双下肢及臀部斑丘疹高出皮肤，压之不退色；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水肿，多表现为一肿；肾性水肿，多于晨起眼睑、颜面水肿.皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。【8、呕吐物】呕吐可将胃内有害物质吐出，因而是一种具有保护意义的防御反射。但长期频繁呕吐，不仅会影响进食和营养物质的吸收，而且由胃液丢失，引起水、电解质及酸碱的紊乱。应注意观察呕吐的次数、发生利式及呕吐物的性状、量、色、气味及伴随症状等【9、排泄物】应注意观察其性状、量、色、味、次数呕吐物的观察(1)时间：清晨—妊娠呕吐；夜晚或凌晨—幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见脑膜炎等颅内压升高的病人；反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。(3)性状：幽门梗阻—宿食；高位小肠梗阻者—伴胆汁；霍乱，、副霍乱—米泔。(4)量：新生儿胃容量约为30-60ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或常情况。(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；黄绿色—胆汁反流入胃；暗灰色—胃内容物有腐败性改变且滞留在胃内时间较长。(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。•生命体征的观察生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。正常人的生命体征在一定范围内相对稳定，当机体患病时，生命体征会发生不同程度的变化。•体温•脉搏•呼吸•血压2、生命体征【体温】•体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41℃以上或过低35℃以下，都提示病情严重。•（1）是否过高或过低•（2）四肢是否温暖•（3）体温维持情况热度低热37.3～38℃中等度热38.1～39℃超高热41℃以上高热39.1～41℃【脉搏】应观察频率、节律和强弱。如脉搏少于60次/min或多于140次/min出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化，均需报告医生.心动过缓：婴儿心率每分钟在100次以下，1～6岁每分钟80次以下，6岁以上每分钟在60次以下即可认为窦性心动过缓.少数见于病理情况，心脏疾病如风湿性心肌炎和病毒性心肌炎，脑缺氧和颅内压增高，伤寒、流感等。•心动过速：婴儿＞160/min，幼儿＞140/min，儿童＞120/min。•1.生理性运动、哭闹、情绪紧张或激动等致交感神经兴奋而使心率增快。•2.病理性各种感染、发热、贫血、缺氧、脱水、休克，各种心脏病及年长儿甲状腺功能亢进等均可使心率增快。•3.药物性应用拟交感类药物如：肾上腺素、异丙肾上腺素，莨菪类药物如阿托品、东莨菪碱、山莨菪碱(654-2)及麻黄碱类药等，心率可不同程度增快。心力衰竭（1）①呼吸急促：婴儿＞60/min，幼儿＞50/min，儿童＞40/min。②心动过速：婴儿＞160/min，幼儿＞140/min，儿童＞120/min。③心脏扩大（体检、X线或超声心动图）。④烦躁、哺喂困难、体重增加、尿少、浮肿、多汗、发绀、咳嗽、阵发性呼吸困难（2项以上）。（2）以上4项加以下1项，或以上2项加以下2项，即可确诊心力衰竭。①肝脏肿大，婴幼儿肋下≥3cm，儿童＞1cm，进行性肝肿大或伴压痛更有意义。②肺水肿。③奔马律。（3）严重心力衰竭可出现周围循环衰竭。[呼吸]注意：呼吸频率、深度、和节律的改变。同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音小儿呼衰的诊断标准PaO2≤50mmHg呼吸急促：婴儿＞60/min，幼儿＞50/min，儿童＞40/min1（1）吸气性呼吸困难：气道阻塞----喉、气管、支气管的狭窄或阻塞•喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛•气管疾病：异物、受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大、主动脉瘤压迫表现-------吸气时：“三凹征”（2）呼气性呼吸困难肺泡弹性减弱和（或）小支气管狭窄阻塞（痉挛或炎症）支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎弥漫性泛细支气管炎、特点：呼气费力、呼气时间延长而缓慢、伴干罗音。1（3）混合性呼吸困难肺部病变广泛或胸腔病变压迫致呼吸面积减少，影响换气功能。呼吸节律的不规律改变应注意：中枢神经系统性疾病[血压]动脉血压与心排血量和总外周阻力有直接的关系,可反映心脏的后负荷,心肌耗氧量和做功,周围组织和器官的血流灌注情况等,是判断循环功能的有用指标.儿童高血压发病率为1％～2％，60%为肾性急性低血压注意休克血压新生儿：大约70-50/30-40（毫米汞柱）1岁以内小儿：收缩压=月龄×2+68（毫米汞柱）1岁以上小儿：收缩压=年龄×2+80（毫米汞柱）舒张压——舒张压=收缩压的2/3小儿血压高于以上标准20mmhg为高血压，低于以上标准20mmhg为低血压。3、意识状态可根据小儿对各种刺激的反应来判断意识水平(即意识深、浅度)有无障碍，由轻重分为思睡、嗜睡、昏睡、半昏迷和昏迷等。少数主要表现为谵妄、定向力丧失和精神行为异常等意识内容的减少或异常。智力低下者常表现为交流困难、脱离周围环境的异常情绪与行为等。正常神志清楚、对答如流，嗜睡持续处于睡眠状态，能被语言或轻度刺激唤醒，醒后能配合检查，能正确、简单缓慢回答问题，但反应迟钝，刺激去除后很快又入睡。意识模糊意识障碍程度较嗜睡深，对周围环境漠不关心，答话简短迟钝，表情淡漠，对时间、地点、人物的定向力完全或部分障碍。昏睡处于熟睡状态，不易唤醒，经强烈刺激可被唤醒，醒时睁眼但缺乏表情，对反复提问能简单回答，答话含糊或答非所问，且很快入睡。各种反射活动存在昏迷浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动。瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在。生命体征无明显变化，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激无反应。全身肌肉松弛，四肢瘫软，深浅反射均消失，偶有深反射亢进和病理反射出现，机体仅能维持呼吸、循环，但生命体征不稳定，大小便失禁或潴留。格拉斯哥评分采用格拉斯哥评分≥9分；格拉斯哥昏迷评分（GCS）主要包括三方面的内容，即运动能力、语言能力和睁眼能力。正常人为15分，8分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化。4、瞳孔1、瞳孔的大小与对称性：正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，直径为2-5mm。2mm—瞳孔缩小(常见于有机磷农药、吗啡、氯丙嗪等药物中毒。)1mm—针尖样瞳孔5mm—瞳孔散大(常见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态)不等大(常见于脑外伤、脑肿瘤、脑疝等。两侧瞳孔不等大，对光反射减弱或消失以及神志不清，提示脑病变。)2、形状3、对光反应正常人瞳孔对光反应灵敏，若瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于深度昏迷或濒死期病人。5、尿量尿量正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1～3ml／kg，2天内平均尿量为30～60ml/d，3～10天为l00～300ml／d，2个月250～400ml/d，～l岁为400～500ml/d，～l4岁为800～1400ml/d，＞14岁为1000～1600ml/d。若新生儿尿量每小时＜1.0ml/kg为少尿，每小时＜0.5ml/kg为无尿。学龄儿童每昼夜排尿量少于400