痛风讲课

中华医学会内分泌学分会高尿酸血症和痛风青岛大学医学院附属医院2012级全科医学主讲人：刘增强2014-03-31目录高尿酸血症流行病学及其危害1高尿酸血症与痛风的定义23高尿酸血症的分型和诊断标准4高尿酸血症的筛查与预防55高尿酸血症与痛风的治疗中华医学会内分泌学分会痛风--“王者之病，疾病之王”•典型的临床特征“关节疼痛”中华医学会内分泌学分会痛风的历史•古代的认识:Gout女神•中世纪的认识:–“帝王病”-遗传病:西班牙帝国、法国皇家、英国都铎王朝–“痛风”一词最早出现在南北朝时期的医学典藉里，因其疼痛来得快如一阵风，故由此命名。–公元前5世纪古希腊名医希波克拉底称痛风为“不能步行的病，并指出痛风是富者的关节炎。中华医学会内分泌学分会痛风的历史•现代的认识：–显微镜证实尿酸结石和痛风结节–痛风的病因病理及实验研究：•1859年急性痛风是由于UA钠盐沉积于关节造成–嘌呤与UA代谢障碍的研究：•1898年确认尿酸是由嘌呤形成–痛风治疗的进展：•1950丙磺舒；1963别嘌呤醇；现在苯嗅马龙高尿酸血症•高尿酸血症与痛风是嘌呤代谢障碍引起的代谢疾病。•血液中尿酸浓度过高就是高尿酸血症。•----男性420μmol/L(7mg/dl),•----女性360μmol/L（6mg/dl）痛风•痛风（Gout）：遗传性和/或获得性因素引起长期嘌呤代谢紊乱，导致的一组异质性、代谢性疾病。•临床特点：高尿酸血症反复发作的急、慢性关节炎（关节疼痛）关节畸形及功能障碍、痛风石间质性肾炎、尿酸性泌尿系结石常伴发心脑血管疾病而危及生命高尿酸血症不等于痛风•高尿酸血症的患者中只有5～12％会得痛风，其余者都没有任何症状，因此尿酸过高并不等于痛风。•大多数的高尿酸血症可以持续终生不出现症状，但是血尿酸水平越高、持续时间越长，发生痛风和尿路结石的机会就多。•高尿酸血症是痛风的重要生化基础。尿酸水平与痛风的发病关系研究证实：（1）血尿酸≥600μmol/L（10mg/dL）时痛风的发生率为30.5%；（2）血尿酸420μmol/L（7mg/dL）时痛风的发生率仅为0.6%；（3）高尿酸血症的程度亦与痛风的发作年龄密切相关：1）血尿酸420μmol/L时痛风发作的平均年龄为55岁2）血尿酸≥540μmol/L时痛风发作的平均年龄为39岁1.ArthritisRheum2004,51:321-325；2.JounrnlofFamilyPractice血尿酸越低，痛风复发率越低血尿酸＜300μmol/L的患者痛风复发率低于10%，血尿酸＞540μmol/L的患者复发率将近80%，是＜300μmol/L患者的8倍。1.ArthritisRheum2004;51:321–5.2.2012AmericanCollegeofRheumatologyGuidelinesforManagementofGout.ArthritisCare&Research.2012;64(10):1431-1446流行病学1.随着我国人民生活水平的不断提高，高尿酸血症（HUA）的患病率呈逐年上升趋势。2.目前中国HUA呈现高流行、年轻化、男性高于女性、沿海高于内地的趋势。3.HUA是代谢性疾病（糖尿病、代谢综合征、高脂血症等）、慢性肾病、心血管疾病、脑卒中的独立危险因素，与痛风密不可分。4.HUA与摄入过多含嘌呤高的海产品、动物内脏、肉类以及大量饮用啤酒等因素有关。山东沿海HUA患病率山东沿海痛风患病率地区研究人数总患病率（%）年份深圳15072.82007哈尔滨16072.22011青岛55001.962004宁波110161.932006南京78881.332003新疆135591.322011广东佛山74031.0820101.JRheumatol.2008,35:1859-642.中华内分泌代谢杂志2011,7:570-23.中华内分泌代谢杂志2006,4:338-41中国大陆痛风流行现状痛风HUA和痛风的危害关节畸形中风骨折心肌梗塞尿毒症痛风的临床表现40岁+中老年男性（95%），女性绝经期后，家族史1.无症状高UA血症期2.急性痛风性关节炎3.发作间歇期4.痛风石形成期（慢性痛风性关节炎）5.肾脏病变痛风患者常伴有冠心病、脑血管和高血压等疾病，约25％的痛风患者死于心脏和血管意外急性痛风性关节炎•最常见的首发症状•Gout第一次发作通常在40岁左右•诱因：受寒、劳累、酗酒、高嘌呤饮食、感染、创伤等•60％－70％（90%）首发于第一趾跖关节，反复发作逐渐影响多个关节，大关节受累时可有关节积液。•急性痛风发作通常出现在夜间或清晨，常在几小时内达到顶峰，受累关节红肿热痛、功能障碍，缓解后局部皮肤脱屑。•以下关节常会发生痛风–第一趾跖关节–跗跖关节–足跟–踝关节–膝关节–肘关节–腕关节–指关节•痛风发作通常会持续数天，并且可自行缓解，轻度发作可在几小时或1—2天自行消退，严重者可持续多日或几周。痛风间歇期•6m~2yrs（5~10yrs）•此期通常无明显症状，仅表现为血UA水平增高•如间歇期不降低血UA浓度至5-6mg/dl，随着时间的推移，痛风发作会愈加频繁，且持续时间更长，症状更重。痛风的X线检查•软组织肿胀•关节软骨缘破坏•骨质穿凿样透亮缺损•骨髓内痛风石沉积•骨密度能早期改变目录高尿酸血症流行病学及其危害1高尿酸血症与痛风的定义23高尿酸血症的分型和诊断标准4高尿酸血症的筛查与预防55高尿酸血症与痛风的治疗尿酸的来源与排泄外源性尿酸肾脏排泄600mg/日内源性尿酸80%20%每天产生750mg尿酸池(1200mg)肠内分解200mg/日进入尿酸池60%参与代谢（每天排泄约500~1000mg)2/31/3HUA的诊断与分型标准正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹检测：男：血尿酸＞420μmol/L(7mg/dL)女：血尿酸＞360μmol/L(6mg/dL)HUA的诊断标准尿酸生成过多——10%特发性；酶异常；药物；溶血；骨髓增生性疾病；横纹肌溶解；剧烈运动；高嘌呤饮食；饮酒等尿酸排出减少——70%原发性（不明原因的分子缺陷导致肾脏排UA↓）；肾功不全；代谢综合征（肥胖）；酸中毒；药物混合因素——20%目录高尿酸血症流行病学及其危害1高尿酸血症与痛风的定义23高尿酸血症的分型和诊断标准4高尿酸血症的筛查与预防55高尿酸血症与痛风的治疗HUA的筛查和预防1.关注和筛查高危人群：(1)痛风的发作往往有诱因，外伤、饮食不当、饮酒、药物及相关疾病可诱发。（2）高龄、男性、肥胖、一级亲属中有痛风史、静坐的生活方式。（3）定期检测SUA，及早发现HUA。2.避免各种危险因素:（1）饮食因素：高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）等均可使SUA水平升高。（2）药物因素：小剂量阿司匹林（每天服用325mg），袢利尿剂和噻嗪类利尿剂、环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等,均可抑制尿酸在肾小管的排泄从而升高SUA。（3）疾病因素：HUA多与心血管和代谢性疾病伴发，相互作用，相互影响。HUA患者SUA的控制目标及治疗起点1.控制目标：（1）所有患者SUA360μmol/L（2）对于有痛风发作的患者，SUA300μmol/L2.治疗起点：（1）SUA420μmol/L（男性）（2）SUA360μmol/L（女性）预防治疗1.生活指导、避免引起HUA的因素是预防HUA的核心策略。2.痛风作为与HUA直接因果相关的疾病，应严格控制血尿酸（SerumUricAcid，SUA）在360μmol/L以下，最好到300μmol/L，并长期维持。3.HUA治疗前建议进行分型诊断，以利于治疗药物的选择。4.对于无症状的HUA，共识建议也应予以积极、分层治疗。高尿酸血症的饮食建议避免限制鼓励内脏等高嘌呤食物（肝、肾）牛、羊、猪肉、富含嘌呤的海鲜低脂或无脂食品高果糖谷物糖浆的饮料或食物天然水果汁、糖、甜点、盐（包括酱油和卤汁）蔬菜酒精滥用（发作期或进展者严格禁酒）酒精（尤其是啤酒，也包括白酒）多饮水，限制烟酒：每日饮水量保证尿量在1500ml/d以上，最好2000ml/d。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30分钟以上，使体重控制在正常范围。目录高尿酸血症流行病学及其危害1前言及共识要点23高尿酸血症的分型和诊断标准4高尿酸血症的筛查与预防55高尿酸血症与痛风的治疗HUA的治疗路径高尿酸血症痛风治疗路径痛风症状/体征CV危险因素或CV及代谢性疾病SUA420μmol/L(男)SUA360μmol/L(女)SUA540μmol/L420（男）360(女)SUA540μmol/L生活指导3-6个月生活指导+降尿酸治疗每3个月检测SUA，观察痛风或相关伴发病的发生长期控制目标：SUA360μmol/L(痛风者300μmol/L)无效有无有无HUA的治疗1.避免长期使用可能造成尿酸升高的治疗伴发病的药物（1）建议经过权衡利弊后去除可能造成尿酸升高的药物，如噻嗪类及袢利尿剂、烟酸等。（2）对于需服用利尿剂且合并HUA的患者，避免应用噻嗪类利尿剂。（3）小剂量阿司匹林（325mg/d）尽管升高SUA，但作为心血管疾病的防治手段不建议停用。2.积极治疗与SUA升高相关的代谢性及心血管危险因素积极控制肥胖、MS、2型糖尿病、高血压、高脂血症、CHD或卒中、慢性肾病等。HUA的治疗措施3.适当碱化尿液：当尿pH6.0以下时，需碱化尿液。尿pH6.2~6.9有利于尿酸盐结晶溶解和从尿液排出，但尿pH7.0易形成草酸钙及其他类结石。常用药物：碳酸氢钠或枸橼酸氢钾钠。1.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-11031.CurrOpinRheumatol,2011,23:192-202;2.NEnglJMed,2004,350:1093-1103痛风不能根治•痛风无论是原发性或继发性，除少数由药物引起者，目前尚不能根治。•痛风的临床治疗目标：•①尽快控制痛风的急性发作，减轻患者的痛苦；•②纠正高尿酸血症，减少痛风的急性发作，防止痛风石的形成，减轻肾损害；•③处理痛风石，改善生活质量。痛风的治疗路径急性期治疗痛风急性期治疗：24小时内，服用非甾体类药物（NSAIDs）或COX-2抑制剂或秋水仙碱或类固醇药物；急性期立即或症状缓解（≥2周）后开始降尿酸治疗。痛风急性发作的预防：小剂量秋水仙碱或/和NSAIDs，连续使用6个月；无效或不能耐受或有禁忌症改用小剂量强的松或强的松龙，连用6个月；同时，持续降尿酸治疗。痛风确诊急性期治疗降尿酸药物治疗的指征—痛风急性期过后（已服用降尿酸药物出现急性发作者，无需停药）；—2期以上CKD；—既往尿路结石病史尿酸排泄不良型：苯溴马隆尿酸合成过多型：别嘌呤醇非布索坦混合型：以上单用或联合使用增加剂量或调整药物至SUA达标痛风的长期治疗：当有持续性痛风症状和/或体征（体检发现＞1个痛风石）时，继续预防痛风发作治疗，定期复查SUA（每3个月一次）；检测降尿酸药物副作用SUA达标？否是降尿酸治疗痛风的治疗原则1.饮食治疗2.运动治疗3.镇痛治疗4.降尿酸治疗5.手术治疗6.其他CleveClinicJMed,2002,69:594-608.减轻体重对痛风的意义•保持理想体重，防止过胖，体重最好能低于理想体重10%～15%。•流行病学调查发现，血清尿酸盐水平与肥胖程度、体表面积和体重指数呈正相关•临床观察表明，肥胖病人体重降低后，血清尿酸盐水平降低，尿排出减少，痛风发作减轻。痛风有肥胖时切忌减重过快•痛风患者往往合并有肥胖，限制热量、降低体重是治疗痛风的综合措施之一。•有些患者，减重过快，可诱发痛风的急性发作。(因为减重过快，促进脂肪分解，酮体产生过多，尿酸排泄减少，血尿酸水平增高。所以切忌减重过快)，应循序渐进。饮酒者容易得痛风饮酒对痛风的影响远比膳食要大长期大量饮酒对痛风患者不利有三：•①使血乳酸水平增高，抑制肾