压疮的防治和临床处理方法

压疮的防治和临床处理方法急诊科武玉倩压疮定义压疮(pressuresores)：是局部组织长期受压，血液循环碍，发生持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死。最早称为褥疮(DecubitusUlcer),现多采用压力性溃疡或压疮(PressureUlcer，PressureSore)一词。一、压疮发生的原因局部因素：全身因素：压疮发生的危险因素评估局部性因素评估全身性因素评估压力摩擦力剪切力潮湿感染年龄营养状况组织灌注状态免疫功能低下血液﹑血管系统疾病感觉﹑运动障碍大小便失禁精神心理因素局部因素垂直压力（pressure):超过30～35mmHg,2～4h。摩擦力(friction)：剪切力(shearingforce)潮湿与年龄潮湿感染皮肤潮湿，出现酸碱度改变，致使表皮角质层的保护能力下降，皮肤组织破溃，且很容易继发细菌感染年龄老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩、变薄，皮肤易损压疮好发的人群截瘫、昏迷等失去知觉的病人活动能力差的老年卧床病人肥胖与极度消瘦病人高热、大小便失禁、受潮湿刺激的病人石膏牵引、夹板及特殊约束的病人若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生。压疮好发的部位压疮的多发部位压疮分级以往压疮依其病理过程分为4期(4度):瘀血红润期(Ⅰ度)炎症浸润期(Ⅱ度)溃疡期(Ⅲ度)坏死期(Ⅳ度1989年由美国国家压疮专家学会制定压疮评估的准则，分为4级1期-皮肤完整出现指压不会变白的红印2期-表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层3期-表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层4期-全皮层损害，涉及肌肉，骨头.压疮分级I期压疮的特征病理损害:仅累及皮肤的最表层——表皮层临床表现:皮肤的完整，局限红斑区。疼痛、变硬、表面软、与周围的组织相比，发热或冰凉。表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤压疮分级II期压疮的特征病理损害:真皮层，但未累及皮下组织临床表现:表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，（表皮部分或全层缺损，皮下组织未受损）没有组织脱落或擦伤表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤压疮分级III期压疮的特征病理损害:累及皮肤全层，但筋膜未损失去临床表现:为全层皮肤缺如的局部深溃疡，伴有或无邻近组织的损害.第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤压疮分级IV期压疮的特征病理损害:深及筋膜、肌肉及骨骼临床表现:为全层皮肤缺如，伴有肌肉、骨骼等组织的广泛性破坏，向下潜行可有窦道形成表皮层真皮层皮下组织肌肉及骨骼皮肤以伤口的颜色分类红色伤口：伤口基底部为健康的红色肉芽组织黄色伤口：伤口基底部为脱落细胞和死亡细菌黑色伤口：伤口有黑色的坏死组织和黑痂粉色伤口：有新生的上皮组织覆盖渗出液量的评估少量：伤口表面湿润，沾湿敷料25%以下中量：渗出液沾湿敷料的25%-75%大量：大量渗出液沾湿敷料的75%-100%渗出液的评估颜色：浆液-清澈带血浆液-清澈混有血液脓性液-黄色、绿色、黄褐色、粘稠或稀薄气味：伤口感染产生臭味。金葡感染为粪臭味绿脓感染为腥臭味压疮的预防要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。最有效的措施——体位转换˚翻身技巧侧卧成30°由Guttmann1955年首次提出，现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30°)最有效的措施——体位转换压力造成的组织破坏与强度和持续时间的长短有关。当压力相当于终末毛细血管动脉压力2倍，持续1-2小时就可产生局部缺血。压迫超过2小时以上，即可造成不可逆的组织损伤。减少和消除对组织的压力平卧、侧卧者——每2小时翻身一次俯卧者——每6-8小时变换体位一次坐位者——每15分钟变换体位一次减少摩擦力和剪切力抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。可通过提起床单来抬高病人以减少摩擦。研究表明，对压红的皮肤进行按摩无助于防止压疮。尸检证明，凡经按摩的组织显示浸渍和变性，未经按摩的无撕裂现象。更深入的研究表明按摩过多有损组织，按摩一分钟后可出现脉搏增加，静脉含氧量降低，皮肤湿度降低等问题。若皮肤出现轻度发红，则提示皮下组织存在大范围循环障碍，用力摩擦时反而加重损伤使之进一步恶化，故发红部位禁用按摩。保护皮肤积极处理便失禁的病人预见性的皮肤保护及时清洗，保持局部干燥鼓励能自理的病人活动正确使用减压工具减压用品：轮流充气床垫、水床、海绵垫、小垫子、小枕头。橡胶气圈没有显示出能减缓压力，不建议使用。加强营养全面的营养补充（营养评估、提供热量、蛋白质、维生素及矿物质）血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍当白蛋白值小于2.5g/L时压疮的死亡率增加6倍病人教育一定要明白自我护理，指导病人及家属（皮肤检查，移动技巧，减压技巧，减压用品的保养）形成压疮的危险因素营养的重要性伤口的愈合征状美国皮肤创面护理规程1.观察溃疡的部位和分期2.评估溃疡的大小3.评估溃疡的外观4.收集炎症/感染的局部体征5.清创6.生理盐水清洗7.避免使用抗感染药8.湿敷9.预防伤口周围皮肤浸渍10.采取预防措施传统治疗保持伤口干燥，防止伤口感染。但这种方法可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。伤口湿性愈合理论英国动物生理学家-温特教授研究始于1962年-论文发表于1971年1962年，英国皇家医学会Winter博士在动物实验中证实——伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。湿润治疗经过许多学者研究发现湿润的愈合环境：保留创面渗出液中的活性物质：蛋白酶和尿激酶-有效的发挥酶学清创作用，有利于坏死组织的溶解成纤维细胞生长因子-成纤维细胞生长表皮细胞生长因子-加快表皮细胞迁移速度湿润治疗维持创面局部微循环的低氧状态：成纤维细胞生长速度最快，加速肉芽组织的形成湿润的创面：有利于保持细胞活力，细胞增殖分化和移行湿润的创面：保持神经末梢的湿润，减轻伤口疼痛常用新型敷料的种类水胶体敷料藻酸盐类敷料水凝胶泡沫类敷料银离子敷料1）水胶体敷料优点：–提供湿性愈合环境–保护创面，减轻伤口疼痛–促进肉芽组织及上皮组织生长–溶解坏死组织–提高生活质量，可沐浴且外表美观–不被大小便浸湿–预防瘢痕的形成缺点:–不适用于渗液多的伤口;–周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用（2）藻酸盐类敷料成份：从天然海藻植物里提炼的、无纤维化生产的敷料，含有藻酸钙盐成分。优点：–提供湿性愈合环境–感染伤口–止血–保护创面，减轻伤口疼痛–促进肉芽组织生长–溶解坏死组织–吸收渗液量是自身重量17-20倍–填充腔隙、瘘管、窦道等缺点:–不能用于干痂伤口;–无粘性产品需要二级敷料固定（3）水凝胶类敷料成份：是由羧甲基纤维素钠加以纯净水组成优点：–提供湿性、微酸的愈合环境–保护创面，减轻伤口疼痛–促进肉芽组织生长–溶解黑痂及坏死组织–填充窦道及腔隙类伤口–保护外露骨膜、肌腱、内脏器官等，防止坏死缺点:–涂抹过多容易造成伤口浸渍;–需要二级敷料固定（4）泡沫（海绵）类敷料优点：–提供湿性愈合环境–保护创面，减轻伤口疼痛–促进肉芽组织生长–溶解坏死组织–吸收大量渗液–肉芽组织水肿–感染伤口–不浸渍周围皮肤缺点:–无粘胶的敷料，需二级敷料固定；–不透明,不方便观察伤口（5）银离子敷料成份：敷料中含有或敷料表面涂有：银离子、金属银或银化合物。优点：提供湿性愈合环境保护创面，减轻伤口疼痛释放银离子杀菌,控制感染促进肉芽组织生长溶解坏死组织吸收渗液缺点:使用时间超过2个月需重新评估会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除。银如何杀灭细菌？无耐药性与细菌的DNA结合，抑制细菌的分裂------阻止克隆形成与细菌细胞内的酶或者其他重要活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递物质系统------细菌缺乏营养银离子与细胞壁结合，------细胞膜破裂，细胞渗漏敷料的选择根据伤口大小选择敷料尺寸根据伤口深度选择填充敷料种类根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度选择敷料时还应考虑的因素•渗出量多少•伤口的解剖部位•坏死组织的多少•伤口有无感染•有无死腔或者窦道压疮的处理.(1)淤血红润期：防止局部继续受压；增加翻身次数；局部皮肤用透明贴或者减压贴保护。(2)炎症浸润期：水胶体敷料（透明贴、溃疡贴）覆盖；有水泡者，先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内的液体；避免局部继续受压；促进上皮组织修复。(3)溃疡期：有针对性地选择各种治疗护理措施，定时换药，清除坏死组织，增加营养摄入，促进创面愈合。尿疹和臀红的治疗温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，粉剂与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。I度压疮------压红特点：–身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。使用康惠尔水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红和淤血II度压疮------水疱特点：–进入此期时，毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。处理方案：保护皮肤，避免感染。除继续加强上述措施外，对未破的小水疱应减少摩擦，防感染，可任其自行吸收，也可用无菌注射器抽出水疱内液体后覆盖水胶体敷料（如康惠尔透明贴）；大水疱可使用无菌刀片或注射器针头划开切口，充分引流后，表面喷洒康惠尔粉剂，外面覆盖水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）。真皮层破损的伤口处理方法用生理盐水清洁伤口及周围皮肤去除残留伤口上的表皮层破损的组织用生理盐水擦拭，擦干周围皮肤粘贴薄或厚的水胶体敷料，并视其吸收、溶解情况而更换III-IV度压疮的治疗方案干痂：水凝胶敷料（清创胶）＋水胶体敷料（溃疡贴/透明贴)黑色坏死组织/黄色腐肉：水凝胶敷料（清创胶）＋泡沫敷料肉芽生长期：溃疡糊＋泡沫敷料窦道（潜行）：1）渗出液多者：藻酸盐填充条＋泡沫敷料2）渗出液少者:溃疡糊＋泡沫敷料感染伤口：银离子泡沫敷料黑色硬痂皮伤口黑色硬痂皮伤口首先评估是否能进行外科清创或修剪，若无法承受外科清创，可进行下列处理：利用生理盐水湿纱将痂皮清洁后，并擦干用针头将黑色痂皮划开如“#”字型涂上水凝胶外层再以透明贴覆盖、固定，每日评估是否更换，一般1-2天预期结果：黑色痂皮软化缩小，并从伤口表面溶解剥离根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料黑色期黄色期红色期粉色期渗出液伤口分期清创胶藻酸盐填充条泡沫敷料银离子抗菌敷料溃疡糊溃疡粉溃疡贴透明贴溃疡贴透明贴＋外层敷料内层敷料伤口的处理1.清洗2.擦干3.评估伤口伤口的处理4.充填敷料5.盖住伤口超出3cm6.Warmup30秒,加强粘贴渗液吸收贴1周之后溃疡糊填充腔隙肉芽生长，上皮爬行1个月之后清创胶覆盖伤口护理中的敷料使用注意事项外小内大的腔洞,易误导伤口的判断,表面看似小伤口,但深层却已经损坏伤口护理中的敷料使用注意事项敷料吸收渗出液后,会呈黄色隆起,此为正常现象,是信号而非脓包也,敬请安心伤口护理中的敷料使用注意事项每种伤口多少都会产生臭味,密封数天后用盐水清洗后,即可完全去除臭味。注意换药间隔天数。注意周围皮肤颜色和浸渍情况。★翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身！★伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压！康惠尔透明贴应用于以下临床工作：1.用于预防、治疗静脉炎2.用于预防、治疗压疮等皮肤问题3.用于固定穿刺针4.用于治疗淤血、红肿、疼痛