乳腺癌

乳腺癌(breastcancer)周凡丁盘点因乳腺癌去世的明星们2007年5月13日晚，如花似玉的林妹妹扮演者陈晓旭因乳腺癌在深圳去世，年仅42岁。2007年11月25日，著名歌手叶凡的新歌《保重身体》已经录完还未发行，次日零点，乳腺癌就匆匆夺走了她37岁的生命。2009年4月6日，以《叶子》这首歌走红的台湾“疗伤歌手”阿桑，因患乳癌末期，病逝于台北新店慈济医院，年仅34岁。陈晓旭叶凡阿桑粉红丝带运动全球红十字会已将每年十月为世界乳腺癌防治月，每年10月18日为防乳癌宣传日。前言乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，发病率占全身各种恶性肿瘤的7-10%，已占女性恶性肿瘤的第一位。全世界每年有120万妇女发生乳腺癌，50万死于乳腺癌。美国2009年确诊的乳腺癌新发病例194280例，死亡40610例。北美、北欧高发，4倍于亚、非、拉美。我国上海发病率最高。我国乳腺癌的发病状况五个最：发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长；死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位；治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%；对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治；医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中晚期乳腺癌平均20万元/人。发病的高危险因素：1、月经初潮年龄：初潮年龄早于13岁、绝经年龄大于55岁2、生育年龄：第一胎足月产龄迟于35岁、40岁未孕3、哺乳可降低发病率，哺乳时间长短和发病率呈负相关4、产次：产次和发病率呈负相关5、家族史：有家族乳腺癌史者2－3倍于普通人群6、其他：肥胖与脂肪饮食，有胸壁放疗史，部分良性增生性乳腺疾病，绝经后补充雌激素,在更年期长期服用雌激素可能增加乳腺癌的危险性等防治乳腺癌的关键早发现早诊断早治疗乳癌的预防1、多摄取含丰富纤维素的食品肥胖和体重的增加都可能导致乳癌发生。应少摄取动物性脂肪，多吸收纤维性的食物、蔬菜、水果、谷类和豆类，进而减少身体中可能导致乳癌的雌激素，降低乳癌的发生率。2、养成运动好习惯据医学专家统计，经常运动的女性，患乳癌的几率比不运动的女性低30%。多做运动不仅有益身体健康，还能预防乳癌的发生3、定期作乳房检查①年龄在20-40岁的女性，应每月例假过后一周内做一次乳房自检；每隔2年，由专业医师做一次临床检查或乳房摄影术。②年龄在40-49岁间的女性，除每月定期做乳房自检外，每年做一次专业性的乳房检查比较好。③年龄在50岁以上的女性，每月应定期做乳房自检，且每年须做一次临床乳房检查和乳房X光摄影。乳腺的正确检查手法取坐位或平卧位，手掌自乳腺外上、外下、内下、内上，左侧顺时针，右侧逆时针，然后检查乳头、乳晕区。有肿块注意：大小、质地、边界、活动度、皮肤情况。镜前检查图示镜前检查图示乳房的解剖结构病理目前多采用的病理分型1、非浸润性癌也叫原位癌(导管内癌、小叶原位癌及乳头湿疹样乳腺癌）。指癌细胞局限在基底膜以上。转移很少，预后很好。2、早期浸润性癌早期浸润性导管癌、早期浸润性原位癌。癌细胞侵及基底膜向间质浸润，仍是早期3、浸润性特殊癌包括乳头样癌、髓样癌（有大量淋巴细胞浸润）、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌、乳头湿疹样癌。分化高，预后较好4、浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、单纯癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、腺癌。此性分化低，预后差。其中硬癌最多见，占60%。5、其他罕见型纤维腺瘤癌变、富脂质癌、乳头样瘤癌变转移途径1、直接浸润：可浸润皮肤、胸大肌。胸筋膜等组织2、淋巴转移途径：乳头、乳晕、乳房外侧约60%-70%向同侧腋窝转移。乳腺内侧病灶约有30%左右发生内乳淋巴结转移。3、血运途径转移：可经淋巴途径进入血液循环，最常见的转移部位在肺、骨、肝乳腺癌术后双肺转移临床表现1、肿块80%首发症状多为无意发现的无痛性肿块常位于外上象限，其次在乳头、乳晕和内上象限。多单发、质硬、表面不平、活动欠佳、分界不清。2、乳房外型改变①酒窝征：肿瘤侵及Cooper韧带(乳腺悬韧带），使其收缩而失去弹性，牵拉皮肤所致。②乳头偏移或回缩：肿瘤侵及入乳管收缩所致。③桔皮症:肿瘤细胞堵塞皮肤和皮下淋巴管致使皮肤水肿，毛囊处出现点状凹陷，形似桔皮样.④局部突起。⑤乳头血行溢液。乳腺外形的改变1&23晚期局部表现①肿块固定形成所谓“铠甲胸”②卫星结节癌细胞浸润表面大片皮肤，表现为局部多数坚硬的结节。③皮肤破溃肿瘤向外生长突破皮肤，形成坏死溃疡，呈菜花样，易出血感染，有恶臭。4转移淋巴转移多为同侧腋下淋巴结转移，少有对转移侧。早期淋巴结先是散在、活动好，以后数目增多、融合；甚至可和皮肤及深部组织粘联。晚期可出现上肢淋巴水肿、锁骨上淋巴结肿大。远处常见肺、骨、肝转移。诊断与鉴别诊断诊断1、根据临床体检：无痛性孤立的肿块，硬、不光滑、边界不清，有的伴有“橘皮征”、“酒窝征”。晚期可有破溃、卫星结节。2、乳腺CT、钼靶拍片、B超、核磁共振等有利于诊断。3、细针抽吸细胞检查，病理学证实(空芯针活检），乳房肿块切除活检。乳腺腺癌B超示：乳腺内巨大低回声团块，呈分叶状，边界欠清晰，后方回声衰减。M远处转移M0:无远处转移M1:远处转移(包括同侧锁骨上淋巴结转移)分期0期:TisN0M0Ⅰ期:T1N0MOⅡ期:T0~1N1M0,T2N0~1MO,T3N0M0Ⅲ期:T0~2N2MO,T3N1~2MOT4任何NM0,任何TN3MOⅣ期:包括M1下的任何TN治疗治疗原则尽早实施手术，辅以化疗、放疗、内分泌、分子靶向、中药等措施的综合治疗。病变局限时，局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗，病变广泛时，全身治疗为主，局部治疗为辅。手术-首选化学药物治疗(chemotherapy)内分泌治疗(endocrinotherapy)放射治疗(radiotherapy）中药治疗20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩大根治术50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良根治术70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床90年代又引进前哨淋巴结活检概念现代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系统性疾病受体内多种因素的影响其治疗应包括全身和局部两部分局部治疗的过分扩大并不能进一步改善治疗效果手术策略原位癌：局部切除或定位活检早期：保乳手术进展期：根治性手术或新辅助化疗肿瘤明显缩小后保乳晚期：保守性治疗1、手术治疗①经典根治术（Radicalmastectomy)：整块切除患侧乳腺组织连同癌肿周围3cm宽的皮肤、乳腺周围组织、胸大小肌以及腋窝、锁骨下所有脂肪及淋巴结等软组织适应证：进展期包括大部分Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术一般情况太差，恶病质②扩大根治术(Extensiveradicalmastectomy)在经典根治术的基础上同时切除2、3、4肋软骨和相应的肋间肌，包括胸廓内动静脉以及周围的淋巴结。适用于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，尤其是乳腺内侧癌肿由于创伤太大目前很少采用③改良根治术(modifiedradicalmastectomy)单纯乳腺切除，同时作淋巴结清除，术中保留胸肌。适用于腋窝无或少有可推动淋巴结者。适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，目前常用乳腺癌改良根治术后5月乳腺癌改良根治术后3月④、全乳腺切除术(totalmastectomy)仅作全乳切除。适用于极早期乳腺癌（原位癌）尚未出现区域淋巴结转移）；高龄、姑息性治疗的病人。后者容易复发。保乳手术已日趋成熟70年代至80年代初是过热80年代后期经历了反思和低落90年代逐步成熟已成为早期乳腺癌的首选治疗方法⑤保留乳房的乳腺癌切除术（Lumpectomyandaxillarydissection)做象限切除或局部扩大切除加腋窝清扫术。术后必须辅助放、化疗。适应证：①乳房中等大小，单发肿瘤，最大径≦3cm②临床腋窝淋巴结阴性，未发现多中心癌灶。③肿瘤距离乳晕›2cm④自愿保留乳房。禁忌证：①有乳腺或胸壁放疗史。②妊娠期哺乳期乳腺癌。③多中心病变，弥漫性或癌性微钙化灶。④保乳手术标本切缘阳性。⑤活动性结缔组织病累及皮肤。保留皮肤乳腺切除术化疗(chemotherapy)3化疗(chemotherapy)是重要的全身性治疗。可根据病情实施术前(新辅助化疗）、术后辅助化疗和转移复发后的解救治疗。可降低术后复发率40%。浸润性乳腺癌应用化疗，可提高生存率，降低复发率。一般联合化疗优于单药化疗，术后辅助化疗多采用联合化疗6周期。（CMF或CAF等）乳腺癌常用单药有效率多西紫杉醇61%＞长春瑞滨51%＞紫杉醇45%＞阿霉素43%＞环磷酰胺36%＞氟尿嘧啶28%＞米托蒽醌27%＞甲氨蝶啶26%联合用药应遵循的原则：1.其中每种药单用必须有效。2.几种药物的作用点要在癌细胞分裂增殖过程中的不同时段。3.要选用毒性类型不同的药物，使几种毒性不重叠累加。4.选用经临床较长期应用研究已证实确实有效的方案。化疗的注意事项无特殊情况，不建议减少化疗周期。根据患者具体情况和初始治疗的不良反应，可以适当调整化疗药物的强度，但一般不得低于推荐剂量的85%。辅助化疗一般不和内分泌治疗或放疗同时进行。化疗结束后再开始进行内分泌治疗，放疗和内分泌治疗可先后或同时进行。化疗时应注意化疗药物的给药顺序、输注时间和剂量强度，严格按照药物说明和配伍禁忌使用。谢谢大家！