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慢性病管理汉川市疾病预防控制中心慢病科邓振刚二○一○年五月一、慢性病防治组织、网络社区卫生服务中心(乡镇场卫生院)由院长(或分管院长)牵头,成立慢性病防治领导小组及工作专班,将项目工作任务分解落实到科室和专业人员,定期组织考核。1.成立领导小组和工作专班、有专业防治科室、有分管领导,执行落实汉川市卫生局文件精神,按期完成任务。2.专业人员配备到位,要求专业人员专业能力和责任心较强,工作主动性好,积极性高。3.基础设施要求配备有电脑、打印机、U盘,并保证数据传输网络通畅。(一)相关制度规章制度健全,岗位责任制明确,结合实际制定具体的慢性病管理规章制度及岗位责任制度。(二)工作流程二、慢性病防治相关制度及工作流程1、高血压筛查流程图:辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常,即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常,即收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院,2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因3天后复查高危人群建议其至少每半年测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导1.对辖区内35岁及以上常住居民,每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)就诊时为其测量血压。2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查,非同日3次血压高于正常,可初步诊断为高血压。如有必要,建议转诊到上级医院确诊,2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者,及时转诊。3.建议高危人群每半年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。2、糖尿病服务流程1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况:血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊,2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重,计算BMI,检查足背动脉搏动生活方式,包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意(空腹血糖7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。初次出现血糖控制不满意(空腹血糖≥7.0mmol/L,下同)或有药物不良反应连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物,2周时随访建议转诊,2周内主动随访转诊情况告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊进行针对性生活方式指导每年应进行一次较全面健康检查。辖区中35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民根据评估结果进行分类干预对确诊的2型糖尿病患者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)要提供每年至少4次的面对面随访。建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导。1.测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急症状,如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L;收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg;有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红;持续性心动过速(每分钟心率超过100次/分钟);体温超过39度或有其他的突发异常情况,如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一,或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者,乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)应在2周内主动随访转诊情况。2.若不需紧急转诊,询问上次随访到此次随访期间的症状。3.测量体重,计算体质指数(BMI),检查足背动脉搏动。4.询问患者疾病史、生活方式,包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。5.了解患者服药情况。6.根据患者血糖控制情况和症状体征,对患者进行分类干预。①对血糖控制满意(空腹血糖值7.0mmol/L),无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次随访。②对第一次出现空腹血糖控制不满意空腹血糖值≥7.0mmol/L)或药物不良反应的患者,结合其服药依从性,必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物,2周时随访。③对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者,建议其转诊到上级医院,2周内主动随访转诊情况。7.对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。三、慢性病防治工作计划(防治工作计划、背景分析、定义与与诊断标准、目标、指标、具体措施)(一)慢病防治工作有计划,重点突出,内容详实。①围绕省、市慢病防治工作重点,制定年度工作计划并认真组织实施;②领导重视,将慢病防治工作列入议事日程,定期组织召开慢病会议(包括会议主要内容、存在的问题、对策等);③防治工作有指导、有检查,对社区慢病管理工作进行定期督导和检查。全年对辖区社区服务站(村卫生室)督导不少于4次,并及时下发督导报告。督导报告内容完整准确、有针对性、及时掌握辖区社区服务站(村卫生室)慢病防治工作的跟进及运作情况;④培训慢病专业人员。举办辖区社区服务站(村卫生室)慢病防治专业人员培训班,全年不少于2次,每次培训不得少于3个学时,培训材料提前上报市CDC备案。要求留存:培训教材、签到表、学员意见反馈、照片等。(二)背景分析2009年3月17日,“中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见”正式出台,其中明确提出要“促进城乡居民逐步享有均等化的基本公共卫生服务”。为贯彻落实医改意见和实施方案关于促进基本公共卫生服务均等化的要求,中央财政下拨2009年基本公共卫生服务补助资金104亿元。这标志着全体城乡居民免费获得基本公共卫生服务迈出了实质性的步伐。根据医改实施方案的要求,从2009年开始,逐步在全国统一建立居民健康档案,并实施规范管理。定期为居民做健康检查、为3岁以下婴幼儿做生长发育检查、为孕产妇做产前检查和产后访视,为高血压、糖尿病、精神疾病、艾滋病、结核病等人群提供防治指导服务。(三)定义与诊断标准1、高血压定义:高血压(hypertension)是以体循环动脉血压持续升高[成年人收缩压≥140mmHg(18.4kPa)和或舒张压≥90mmHg(12.0kPa)]为主要表现的疾病,可分为两类,少部分高血压是其它疾病(如慢性肾小球肾炎、肾动脉狭窄、肾上腺和垂体腺瘤等)的一种症状,称为症状性高血压或继发性高血压。绝大部分高血压是原因尚未完全明了的一种独立性疾病,称为原发性高血压或特发性高血压,它占整个高血压中的90%。原发性高血压病因尚未完全清楚,目前比较明确的致病因素有如下几种:遗传因素、膳食因素、职业和社会心理应激因素、其它因素(如超重或肥胖、吸烟、年龄增长和缺乏体力活动等)。原发性高血压的发病机制并未完全清楚,目前认为原发性高血压是由彼此相互影响的多种因素共同引起的结果。主要发病机制有①长期精神不良刺激②交感神经兴奋③钠水贮留。2、高血压的诊断标准简明标准:其定义是:在未使用抗高血压药物的情况下,收缩压大于、等于140毫米汞柱,舒张压大于、等于90毫米汞柱;既往有高血压史,目前正在使用抗高血压药物,现血压虽未达到上述水平,亦应诊断为高血压。详细标准:即3次检查核实后,按血压值的高低分为正常血压、临界高血压和诊断高血压。(1)正常血压:收缩压在18.7kPa(140mmHg)或以下,舒张压12.0kPa(90mmHg)或以下,而又非低血压者,应视为正常血压。(2)临界高血压:收缩压在18.8~21.2kPa(141~159mmHg)和舒张压在12.1~12.5kPa(91~95mmHg)之间者为是。(3)确诊高血压:收缩压达到或超过21.3kPa(160mmHg)和舒张压达到或超过12.7kPa(95mmHg)者为是。附表:血压水平的定义和分类表糖尿病定义3、糖尿病定义:糖尿病是由于人体内胰岛素缺乏或相对缺乏所致的一种慢性内分泌代谢性疾病,以糖代谢紊乱为突出表现,未治疗状态下,高血糖为主要特征,并伴有蛋白质及脂肪代谢异常。糖尿病分为四类:1型糖尿病、2型糖尿病、其他类型糖尿病及妊娠糖尿病。1型糖尿病即胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏,2型糖尿病即从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷伴胰岛素抵抗。2型糖尿病定义:2型糖尿病定义:2型糖尿病也叫成人发病型糖尿病,多在35-40岁之后发病,占糖尿病患者90%以上。2型糖尿病病人体内产生胰岛素的能力并非完全丧失,有的患者体内胰岛素甚至产生过多,但胰岛素的作用效果却大打折扣,因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有部分病人需要像1型糖尿病那样进行胰岛素治疗。2型糖尿病中一部分病人以胰岛素抵抗为主,病人多肥胖,因胰岛素抵抗,胰岛素敏感性下降,血中胰岛素增高以补偿其胰岛素抵抗,但相对病人的高血糖而言,胰岛素分泌仍相对不足。此类病人早期症状不明显,常在明确诊断之前就可发生大血管和微血管并发症。饮食治疗和口服降糖药多可有效。另一部分病人以胰岛素分泌缺陷为主,临床上需要补充外源性胰岛素。2型糖尿病的特点2型糖尿病的特点①2型糖尿病多发于成年人,尤其是中老年人居多。流行病学资料表明2型糖尿病发病的年龄多在40~60岁,从40岁开始糖尿病的患病率逐渐增高,在60岁老年人中达到高峰。②2型糖尿病病情一般比较缓和、隐蔽,病程较长,典型的糖尿病症状(三多一少等)较少出现。③2型糖尿病患者多有家族史,个人肥胖史。④2型糖尿病病人往往不需要依靠使用胰岛素来维持生命。但是如果使用口服降糖药血糖控制不满意,或者是因为急性或慢性并发症的出现,也是需要使用胰岛素的。4、糖尿病诊断标准:①根据WHO(1999年)标准,空腹血糖》7.0mmol/L、或随机血糖》11.1mmol/L可诊断为糖尿病。②空腹血糖》6.1mmol/L但7.0mmol/L,可诊断为空腹血糖受损,需进行OGTT(糖耐量试验),OGTT2小时血糖》11.1mmol/L可诊断为糖尿病;③OGTT2小时血糖》7.8mmol/L但11.1mmol/L为糖耐量减退。糖尿病诊断新标准诊断新标准的解释糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值空腹指至少8小时内无任何热量摄入任意时间指一日内任何时间,无论上次进餐时间及食物摄入量OGTT是指以75克无水葡萄糖为负荷量,溶于水内口服(如用1分子结晶水葡萄糖,则为82.5克)(四)目标及指标1、通过实施基本公共卫生服务慢性病管理工作,对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。2、到2011年,高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强,以上两类人群健康管理率城乡分别达到90%和50%。3、2009年启动本工作,在2009年工作年度实施期内高血压患者和2型糖尿病患者健康管理率城乡分别达到30%和20%。2010年工作年度实施期内高血压患者和2型糖尿病患者健康管理率城乡分别达到60%和40%。(五)具体措施1、项目内容(1)、高血压患者管理根据《高血压患者健康管理服务规范》,对辖区内35岁及以上原发性高血压患者进行规范管理,补助经费按照每名高血压患者60元测算,部分经费用于工作培训等管理工作。①高血压患者发现要求三年内对全部对象全覆盖,其发现途径有:开展35岁及以上居
本文标题:慢性病管理-1
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