接触性皮炎的治疗进展

接触性皮炎contactdermatitis（CD）烟台海港医院急诊科王功军2015.9定义和概念接触性皮炎•外界物质接触皮肤所致皮肤炎症•急性期红斑水肿丘疱疹水疱渗液•慢性期表皮肥厚苔藓样变•可分为过敏性刺激性光敏性系统性……接触性过敏•接触性过敏原斑贴试验阳性，不一定有症状•原因：疾病潜伏期交叉反应•和接触性皮炎的关系研究内容过敏原临床表现预防及治疗研究前景新致敏原不典型病例防护用品研究一、接触性皮炎分类过敏性（ACD）-狭义的接触性皮炎刺激性（ICD）速发型（IgE介导）光毒性与光变态反应非湿疹样CD系统性CD1、过敏性接触性皮炎临床表现•急性湿疹：红斑、丘疹、水疱、渗液•慢性湿疹：苔藓样变、皲裂•亚急性：介于两者之间或并存迟发型（IV型）超敏反应活化T淋巴细胞介导，而非IgE介导反复接触接触致敏原一段时间致敏机体后，当再次接触后48小时左右出现症状1、过敏性接触性皮炎病理生理炎症始发期炎症放大期炎症效应期炎症记忆期潜伏期1、过敏性接触性皮炎病理生理IL-1↑Ag→Langerhans细胞TNFα↑ICAM-1↑↗未致敏→→淋巴细胞聚集→粒细胞聚集↘反复接触致敏→→炎症消散→炎症持续*非特异性免疫*病理生理-炎症始发期*病理生理-炎症放大期抗原递呈：表皮细胞成分结合半抗原形成半抗原载体复合物(完全抗原)→Langerhans细胞吞噬加工处理抗原→抗原与细胞膜上的Ia分子（属于MHC-II分子）交联特异性T淋巴细胞活化：需要同时识别抗原及Langerhans细胞的Ia分子活化的特异性T淋巴细胞在淋巴结增殖活化的T淋巴细胞传播到全身*病理生理-效应期淋巴因子血管活性因子→毛细血管扩张：红斑水份潴留细胞浸润纤维蛋白沉着→浸润丘疹淋巴因子→皮肤浅层细胞水肿→水疱*病理生理-记忆期不再接触致敏原→症状消失反复接触致敏原→反复/加重→慢性化→皮肤屏障破坏→多重过敏→苔藓化过敏性接触性皮炎诊断斑贴试验将待测物质以合适的浓度和成分贴敷于人体48小时后移除胶贴，72/96小时后判读是确诊ACD的重要诊断依据关键在于仔细询问病史，寻找可疑物有时需反复求证和检验判读时间第一次判读：揭胶布后30分钟第二次判读揭胶布后第二或第三天斑贴试验结果判断－阴性反应？可疑的反应（微弱隐约可见红斑）＋弱阳性反应（水肿红斑无小泡）＋＋强阳性反应（水肿红斑有小泡）＋＋＋极强阳性反应，红肿有大疱-：不过敏？可疑过敏+轻微过敏++中度过敏+++重度过敏在完全正常皮肤上……避免机体高度敏感期，避免怒背综合征浓度要合适，避免浓度过高引起刺激反应不需事先清洁，揭去胶布后不用酒精擦试判断尺度问题--患者/医生均“希望”得到阳性结果假阳性反应胶布过敏反应假阴性反应患者一周内曾全身使用激素/免疫抑制剂斑贴局部一周内使用皮质激素斑贴试剂浓度过低漏判--个别物质反应慢，甚至一周后出反应斑试系列选择原则什么是斑氏系列=筛选系列斑氏系列的选择共2800多种化学物因地制宜不同国家/地区接触谱不同因人制宜在筛选试验随着科学技术的进步，新的致敏原不断进入环境中，“标准系列”是相对的常见的接触性过敏原硫酸镍环境中最常见的金属之一金属首饰、金属表盖、金属眼镜框、金属扣、钱币不锈钢器皿中也可含有镍经过口服吸收后，可引起“全身接触性皮炎”职业性接触可见于电镀业工人、镍工业工人二氯化钴镀金物品人造珠宝与镍存在交叉过敏或同时过敏如和镍同时过敏，预后较差重铬酸钾水泥，建筑业/石膏业，机械制造，印刷行业，冷却剂皮革、火柴、涂料（油漆）、漂白剂胶水皮革制品引起接触性皮炎的主要原因局麻药物止痛剂、鸡眼/胼胝/疣等药物“卡因”液态喷雾剂霜膏或软膏羊毛脂源自绵羊毛油膏、乳膏、洗剂和肥皂的常用基质成分新霉素外用抗生素抗生素乳膏、洗剂、油膏、滴眼液和滴耳液痤疮药物松香产自松树树脂存在于胶粘剂、密封剂和松油清洁剂中小提琴手用松香擦拭琴弦----应询问职业或爱好乙二胺稳定剂、乳化剂，防腐剂（抗真菌/抗生素乳膏、滴眼/鼻药氨茶碱的组成部分，抗组胺药的母体药物乙二胺过敏者应用氨茶碱可导致/加重湿疹香料香料的组分常用于：•化妆品护肤品洗浴用品•头发护理•外用药（eg.抗真菌药膏）•家用产品（eg空气清新剂）•食品香料香料•能被嗅觉嗅出香气或被味觉尝出的香味的物质•天然香料（植物/动物）、合成香料历史•宗教祭祀→饮食装饰美容生产•天然香料：蒸馏萃取压榨吸收微波……•合成香料：氧化还原缩合重排分解酯化等化学反应香料过敏香料作用•提神醒脑，精神愉悦→美的享受•食用（桂皮肉蔻香叶丁香大料茴香……）•遮盖作用：化妆品或皮肤护理产品成分之异味易过敏的主要香料组分•香叶醇、肉桂醇、肉桂醛、α-戊基肉桂醛、羟基香茅醛、丁香酚、异丁香酚、橡树苔，秘鲁香脂……对苯二胺（PPDA）最强有力的致敏原之一是引起染发皮炎的主要致敏原永久性和半永久性染发/毛剂中理发师、毛皮衣商、皮革加工者为职业接触者染发剂•使染料、色素或颜料附着于头发表面或使染料渗入到头发组织内部，发生反应•导致发色加深，掩盖白发→年轻漂发剂•分解头发中黑色素的漂白剂•使巳染色头发中的色素进行分解、脱色的脱染剂•黑发变浅-变黄→时髦染发剂过敏氧化染发剂（永久）最常用•PPDA等：致敏性最强的接触性过敏原之一•氧化染料与过氧化氢发生氧化聚合反应→大分子结构的色素→长时间停留在头发组织中非氧化(金属)染发剂•连苯三酚等多酚和铁离子发生反应，从而使头发染色、脱色脱染剂•氨等碱性成分→强氧化→脱色•过硫酸盐等过氧化物酸性染发料•酸性染发料中含有酸性染料(焦油色素)在使用苯甲醇等溶剂及酸性条件下，可渗入头发表皮并通过离子键与头发结合进行染色头发着色剂•焦油色素或碳黑、树脂及油脂等，临时染色剂植物型染发料•指甲花、蓼蓝、茜草等植物中所包含的色素制成染发料。染发剂分类左：染发剂所致耳部慢性湿疹右：染发剂斑贴试验阳性+++防腐剂甲醛咪唑烷基脲凯松……防腐剂为什么要用防腐剂•化妆品主要功效成分是蛋白质（氨基酸）、油脂、保湿剂：营养丰富→可成为细菌“培养基”•使用化妆品时频繁开关、手指直接接触，增加微生物感染机会•发生酸败或污染的化妆品对皮肤有害常用的防腐剂•硫柳汞甲醛咪唑烷基脲凯松•对苯类喹啉夸特15波罗波尔……甲醛工业接触广泛存在于许多建筑材料中合成树脂、粘结剂、皮革、橡胶、金属和木质品的制造中也有甲醛的参与和产生照相业、农业、石油精炼、染料合成、消毒和熏和塑料工业中也可能接触到甲醛甲醛生活接触：洗涤和穿用防皱衣物某些纸张化妆品：除体臭剂、敛汗剂、洗发膏、其他化妆品可含有甲醛，作为防腐剂、敛汗剂医药业：治疣药物、杀真菌剂、杀菌剂、组织固定剂、尸体防腐剂、消毒剂硫柳汞含汞防腐剂美容剂、滴鼻剂和滴耳剂临床特点•反复瘙痒性的红斑丘疹•严重者水疱和渗出•皮疹对称多为全身分布•接触洗浴用品后症状加重•激素有效停用复发椰油酰胺基丙基甜菜碱（CAPB）过敏2、刺激性接触性皮炎非免疫机制直接破坏组织细胞，影响神经血管运动很快发生/微小损伤反复慢性积累如果浓度足够大，任何人均可发生反应皮损：不特异皮肤发红、脱屑、湿疹样、溃疡、坏死3、速发型接触性皮炎IgE介导分子量较大：eg.桃接触后很快发生，去除后很快消散一过性潮红、红斑、风团、丘疹*速发型接触性皮炎机制1、致敏期：呼吸道/消化道/皮肤接触致敏原→特异性IgE→Fc段结合于肥大细胞表面→致敏2、脱颗粒：再次接触致敏原→穿透表皮与结合于肥大细胞表面的IgEFab段结合→脱颗粒→释放细胞活性物质（组织胺、5-羟色胺等）3、炎症反应：微血管扩张、血管通透性增加、血浆渗出、细胞水肿→潮红、红斑、风团（皮肤），平滑肌痉挛……4、光变态反应和光毒性反应皮肤接触或全身吸收某种物质后，日光照射后出现的皮肤反应光变态反应：免疫机制，迟发型光毒性反应：非免疫机制，即发性鉴别方法：光斑贴紫外线照射＋斑贴试验光毒性反应非免疫机制光照足够致敏物浓度足够……暴露部位，边界清楚，遮盖处无症状红斑、脱屑光斑贴试验阴性光毒性物质：煤焦油、焦油、沥青光变态反应过敏原光照后和蛋白质结合成完全抗原，致敏机体，为迟发型变态反应临床表现：红斑、风团、大疱，但以湿疹样为主，可表现为慢性苔藓化、也可能扩展到衣服遮盖部位光斑贴试验阳性食物灰灰菜药物喹诺酮，布洛芬、四环素、美满霉素、磺胺、多西环素格列本脲、格列吡嗪氢氯噻嗪氯丙嗪等６、系统性接触性皮炎通过接触途径致敏的个体通过食入或者其他途径全身吸收过敏原导致的全身性反应系统性接触性皮炎临床表现（一）汗疱疹：手部水疱样湿疹狒狒综合征：臀部、生殖器边缘清楚红斑，肘窝腋部眼睑、颈部对称湿疹样变血管炎：镍过敏患者在吸收镍以后，在背部、臀部、股部出现的环状抓痕样损害，病理证实为浅表性血管炎泛发性湿疹：庆大霉素接触过敏者再肌肉注射庆大霉素后出现全身湿疹全身反应：头痛、恶心、呕吐、乏力等系统性接触性皮炎临床表现（二）可引起系统性接触性皮炎物质金属药物汞过敏导致狒狒综合征BaboonSyndromeCausedbyMercuryContactDermatitis2007:56接触性皮炎的治疗避免接触防护已致敏者应避免食入/注射/植入过敏原急性期治疗硼酸湿敷-湿疹膏-激素软膏外用必要时皮质激素口服慢性期治疗对症处理口服抗组胺药物止痒外用皮质激素的分类与强度I类超强0.05%丙酸氯倍他索o（特美肤，恩肤霜）II类强0.05%氟轻松c,g,o（肤轻松）III类中强醋酸去炎松0.1%o；0.5%（曲安奈德）IV类较强0.1%糠酸莫米松c（艾洛松）V类稍强0.1%丁酸氢化可的松c（尤卓尔）0.1%醋酸去炎松l（曲安缩松－a）VI类较弱0.05%阿氯米松c,oVII类弱：0.005%~0.1%地塞米松c,o,g,l（肤乐霜）1.0%氢化可的松c不同年龄对激素的选择不同儿童－副作用最小的弱、中效激素不含“氟”“氯”等卤素的激素宜短程、小面积使用面部生殖器区域慎用成人－根据不同的病程、不同的部位选择应用外用皮质类固醇激素副作用全身副作用：HPA轴抑制高皮质激素血症－糖蛋白脂肪代谢异常儿童生长发育延缓局部副作用：*皮肤萎缩*毛发生长*感染*色素沉着*痤疮*毛细血管扩张