血糖监测与管理

血糖监测与管理科学饮食---打好基础合理用药---筑起堤坝血糖监测---控糖风向标合理用药科学饮食加强监测有效运动正规教育心理健康预防并发症一、血糖监测的重要性及影响因素血糖监测是糖尿病综合管理中的重要组成部分，其结果有助于评估糖尿病患者血糖变化的程度与特点，为制定合理降糖方案提供依据，并可反馈降糖方案的治疗效果。目前临床上血糖监测方法包括患者利用血糖仪进行的自我血糖监测（SMBG）、动态血糖监测（CGM）、糖化血清白蛋白（GA）和糖化血红蛋白（HbA1c）的测定。（1）自我血糖监测（SMBG）•红细胞压积的影响；•生物酶法的影响：不同的酶类受干扰不同，检测结果略有不同；•药物干扰的影响：如非葡萄糖的其他糖类物质、维生素Ｃ、高胆红素、高尿酸等；•病人情绪•pH值、温度、湿度和海拔高度的影响；•其他：操作不当、血量不足、局部挤压、更换试纸批号校正码未换或试纸保存不当等都会影响血糖监测的准确性。（2）糖化血红蛋白（HbA1C）红细胞平均寿命；药物因素：如维生素C、维生素E等；种族差异；贫血；血红蛋白病；血标本保存及时间：全血样本可在４℃保存１周，在37℃条件下，未经处理的全血样本有效保存时间均小于1天。（3）动态血糖监测（CGM)需与血糖检测值进行对照比较，以帮助判断CGM技术的准确性；电流不稳及电池低电量的影响；避免受到强磁场的影响，佩戴期间不能进行X线、CT及MRI等影像学检查以免干扰。二、血糖监测的时间、各点血糖监测的意义1.血糖监测的时间项目常见的监测点自我血糖监测餐前/空腹、餐后2小时、睡前、夜间动态血糖监测连续3天监测糖化血清白蛋白监测可以选择任意时刻测试糖化血红蛋白监测可以选择任意时刻测试2.血糖监测的意义（1）监测空腹血糖的意义•了解集体自身基础胰岛素分泌水平•了解前一天用药后血糖情况当血糖水平很高时应首先关注空腹血糖水平；在其他降糖治疗有发生低血糖风险时（包括老年人和血糖控制良好者），也应监测空腹血糖。（2）餐后2小时血糖的意义β细胞胰岛素•了解胰岛β细胞在高糖刺激下分泌胰岛素的功能•反馈降糖药物的治疗效果在空腹血糖和餐前血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者可通过监测餐后血糖来指导餐后高血糖的治疗；需要了解饮食和运动对血糖影响者；注射餐时胰岛素患者。（3）睡前血糖的意义了解睡前血糖控制情况避免夜间低血糖胰岛素β细胞适用于注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者。（4）夜间血糖的意义•胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者需要监测夜间血糖•判定空腹高血糖是否由于夜间低血糖所致（5）其他项目项目意义糖化血清白蛋白反映患者2～3周的平均血糖水平。糖化血红蛋白反映患者2～3个月的平均血糖水平。动态血糖监测反映患者连续、全面、可靠的全天血糖信息，有助于认识血糖波动的趋势、幅度、频率、时间以及原因等，并发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖。3.监测方案中国血糖监测临床应用指南（2011年版）中对SMBG监测频率的建议治疗方案指南未达标（或治疗开始时）已达标胰岛素治疗CDS(2010)≥5次/天2-4次/天ADA(2010)多次注射或胰岛素泵治疗：≥3次/天1～2次注射：SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测非胰岛素治疗IDF(2009)每周1～3天，5～7次/天（适用于短期强化监测）每周监测2～3次餐前和餐后血糖CDS(2010)每周3天，5～7次/天每周3天，2次/天ADA(2010)（包括医学营养治疗者）SMBG有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测注：CDS，中华医学会糖尿病学分会；ADA，美国糖尿病学会；IDF，国际糖尿病联盟（1）胰岛素强化治疗患者的SMBG方案目标人群：胰岛素强化治疗（多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗）的患者，在治疗开始阶段或达到治疗目标后。监测方法：每天监测血糖5～7次；如有低血糖表现需随时测血糖；如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖，应监测夜间血糖。••多次胰岛素注射治疗的血糖监测方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标XXOXOXX已达标XXXX注：“X”需测血糖的时间，O可以省去测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）（2）基础胰岛素治疗患者的SMBG方案目标人群：使用基础胰岛素的患者，在血糖达标前或达标后。监测方法：达标前每周监测3天空腹血糖，每2周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；达标后每周监测3次血糖，即：空腹、早餐后或晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。••基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天X复诊前1天XXXXX已达标每周3次XXX复诊前1天XXXXX注：“X”需测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）（3）每日2次预混胰岛素治疗患者的SMBG方案目标人群：使用预混胰岛素的患者，在血糖达标前或达标后。监测方法：达标前每周监测3天空腹血糖和晚餐前血糖，每2周复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱；达标后每周监测3次血糖，即：空腹、晚餐前、晚餐后，每月复诊1次，复诊前一天加测5点血糖谱。••每日两次预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未达标每周3天XX复诊前1天XXXXX已达标每周3次XXX复诊前1天XXXXX注：“X”需测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）（4）非胰岛素治疗者的短期强化SMBG方案目标人群：非胰岛素治疗患者，有低血糖症状；旅行；感染等应激状态；正在对用药、饮食或运动方案进行调整；HbA1c水平升高；刚进入一个新的生活环境，如入学、开始新工作或改变工作时间；需要获得更多的血糖信息等情况。监测方法：每周3天，监测5～7点血糖，包括餐前、餐后及睡前。••非胰岛素治疗者的短期强化血糖监测方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一周二周三XX0XXX0周四XX0XXX0周五XX0XXX0周六周日注：“X”需测血糖的时间，0可以省去测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）（5）非胰岛素治疗者的交替配对SMBG方案目标人群：非胰岛素治疗患者，已使用短期强化监测方案获得充分的血糖数据并采取了相应的治疗措施后，可以调整为交替配对SMBG方案。监测方法：每周7天交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。••非胰岛素治疗者的交替配对SMBG方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一XX周二XX周三XX周四XX周五XX周六XX周日XX注：“X”需测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）（6）非胰岛素治疗患者的餐时配对方案目标人群：非胰岛素治疗患者血糖控制稳定时。监测方法：餐时配对方案建议每周3天，分别配对监测早餐、午餐和晚餐前后的血糖水平，帮助患者了解饮食和相关治疗措施对血糖水平的影响。••非胰岛素治疗患者的餐时配对SMBG方案举例空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前周一XX周二周三XX周四周五周六XX周日注：“X”需测血糖的时间中国血糖监测临床应用指南（2011年版）三、特殊人群的血糖监测频率1.新生儿血糖监测频率由于低血糖极易影响新生儿脑细胞代谢,导致智力低下等后遗症发生，因此，新生儿低血糖的预防比治疗重要。关键时间段为新生儿出生后0～6小时，以0～2h低血糖发生率最高。新生儿出生后血糖低于2.2mmol/L时即可诊断低血糖。处理原则：应静脉补充葡萄糖30分钟后复查血糖，如仍低于2mmol/L，可重复静脉注射葡萄糖液；当血糖正常后第1天请遵从下列监测步骤：1小时、2小时、4小时、8小时、12小时、24小时进行血糖监测，以后每天监测1次血糖，连续3天，如果均正常，可以停止监测血糖。2、青少年1型糖尿病患者监测频率至少每日4次，包括餐前和睡前。更准确的每日血糖情况可以进行其它时间点的检测，包括餐后1-2小时、夜间及运动前后的血糖。青少年患者的胰岛素需要量常需较频繁的调整。医生、患者及其监护人需要及时识别需要调整胰岛素方案的血糖谱，定期查看电子血糖报告。3.妊娠妇女的血糖监测频率抽查空腹、餐前血糖，餐后1～2小时血糖及尿酮体。有条件者每日测定空腹和餐后血糖4～6次。血糖控制的目标是空腹，餐前，或睡前血糖3.3～5.3mmol/L，餐后1小时≤7.8mmol/L；或餐后2小时血糖≤6.7mmol/L；HbA1c尽可能控制在6.0%以下。妊娠期妇女出现尿酮阳性时，应检查血糖，如血糖正常，考虑饥饿性酮症，及时增加食物摄入。若出现酮症酸中毒，按酮症酸中毒患者血糖监测频率处理。妊娠合并糖尿病者在分娩后胰岛素的需要量会明显减少，应注意血糖监测，适时减少胰岛素的用量，避免发生低血糖。4.围手术期患者的血糖监测频率（1）术前患者的血糖监测频率糖尿病患者术前空腹血糖应控制在7.8mmol/L以下，餐后血糖控制在10mmol/L以下。对血糖控制满意的2型糖尿病患者，不需要术后长时间禁食的中、小型手术（如甲状腺、乳腺手术等）可按每天3～4次进行血糖监测。对血糖控制不满意择期手术的糖尿病患者应在术前5～7天，进行每日4～7次血糖监测，直至血糖控制水平达到术前要求。合并糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷的急诊患者，在纠正酮症和高渗状态后，每2小时进行血糖监测。①②③④（2）术中，糖尿病患者应尽量安排第一台手术。麻醉期间患者处于应激状态，同时由于应用兴奋交感神经和促进糖原分解的药物，患者在术中多为高血糖状态。术中每2小时应监测1次血糖，根据血糖结果予以注射短效胰岛素。（3）术后，患者需要继续接受血糖监测，一般2～4小时1次，发生低血糖反应需增加检测频次。患者术后进食量达到术前的1/2，或者使用常规胰岛素治疗7天后，可恢复原先的糖尿病治疗和监测方案。5.特殊状态患者的血糖监测频率合并感染的患者一般状况下每日监测4～7次；当感染合并糖尿病酮症酸中毒和非酮症高渗性昏迷时，应每0.5～2小时监测1次血糖，当血糖下降至13.9mmol/L以下改为5～7次/日，达到控制目标后改为每日2～4次。长期大剂量使用糖皮质激素治疗的糖尿病患者，餐后血糖逐渐升高。因此，不能只监测空腹血糖，应每日4～7次监测血糖，至少监测2天。伴有抑郁症的糖尿病患者，在使用口服降糖药和胰岛素控制血糖的同时，初期应连续3天，每日监测血糖5～7次，包括三餐前、三餐后及睡前，血糖稳定后每周监测血糖2天，每日3～4次。6.老年患者的血糖监测频率老年患者血糖不宜控制太严，空腹血糖不超过7.8mmol/L,餐后血糖不超过11.1mmol/L。应根据患者情况确定个体化血糖控制目标。监测频率和时间要根据患者病情的实际需要确定。胰岛素治疗的患者，未达标时每天监测血糖5～7次；如出现不可解释的空腹高血糖和夜间低血糖，应监测夜间血糖；达到治疗目标后每日监测血糖2～4次。口服降糖药物治疗、强化监测血糖平稳后的老年患者，可以进行1周交替配对自我监测方案，即1周7天交替监测早餐前后、午餐前后或晚餐前后血糖。7.危重患者的血糖监测频率禁食患者起初每小时监测1次,连续3～4次监测血糖在4.4～6.1mmol/L之间,改为每4小时1次血糖，对经胃肠内营养或完全胃肠外静脉营养(TPN)者，血糖监测应每2小时1次为宜，待血糖维持在4.4～7.7mmol/L之间，改为每4小时1次；胰岛素静脉输注治疗的患者，当随机血糖接近目标血糖(或正常水平)，在减低胰岛素输注速度的同时，血糖监测需要每小时监测1次，至少连续3次血糖稳定在目标血糖范围，改为2小时监测1次；静脉输入血管收缩药物时，每30分钟检测1次血糖；危重患者的血糖小于3.9mol/L时应警惕低血糖的发生。在积极处理低血糖的同时，每15min监测血糖1次，严重低血糖的患者意识恢复后至少监测血糖24～48小时；综合病房内病人餐前血糖目标7.8mmol/L，随机血糖目标10.0mmol/L。为避免低血糖发生，当血糖5.6mmol/L应重新评估胰岛素剂量；血糖水平接近7.8mmol/L是适合所有住院患者的血糖控制目标