多囊卵巢综合症

多囊卵巢综合征PCOS南方医科大学南方医院妇产科李红一.简介二.病因及发病机制六.治疗四.临床表现及易感疾病三.病理及病理生理五.诊断•定义多囊卵巢综合征polycysticovarysyndromePCOS一、简介育龄妇女患病率为5-10%占无排卵性不孕症30-60％，有报道高达75%•PCOS流行病学研究一、简介•PCOS的研究历史1721年，Vallisneri发现一个年轻的农妇，中等肥胖合并不孕,手术中发现双卵巢大，表面不平，像鸽子蛋一样色白且发亮1844年，Chereau也发现了卵巢硬化性改变1935年，SteinandLeventhal发现7例妇女，闭经、多毛合并有卵巢增大、多囊样变且包膜厚一、简介男性化月经异常无排卵性不孕成为多囊卵巢综合征(PCOS)SteinandLeventhal(1935)将典型的卵巢多囊样形态（PCOM）与以下表现相联系一、简介家族聚集现象多基因遗传病候选基因：胰岛素作用相关胆固醇代谢相关雄激素代谢相关慢性炎症因子···•遗传因素二、病因及发病机制宫内因素——1.宫内高雄激素水平2.胎儿生长受限3.出生低/高体重宫外因素——药物、环境型内分泌干扰素（EED）心理因素——1.PCOS家系精神心理疾病发生率高2.应激影响垂体Gn的分泌EED一次性塑料杯厨房油烟室内装潢•环境因素二、病因及发病机制•卵巢——增大、包膜厚、囊性卵泡（闭锁）•子宫内膜——增生（单纯型、复杂型、不典型）•病理三、病理及病理生理•正常女性HPO轴LHFSH下丘脑垂体卵巢GnRH血E2正反馈LH峰排卵三、病理及病理生理-James(1993)Yu(1997)20％60％20％20％40％50％90％雄烯二酮脱氢表雄酮硫酸脱氢表雄酮T60％△4ADHEADHEAS10%30%睾酮肾上腺皮质卵巢•正常女性雄激素来源男性女性多毛女性总睾酮78％与SHBG结合80％与SHBG结合79％与SHBG结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合19％与白蛋白结合游离睾酮3％1％2％•正常女性体内雄激素分布与白蛋白结合的睾酮（19%）游离睾酮（1%）与SHBG结合的睾酮（80%）游离雄激素指数（FAI）FAI=总睾酮/SHBG浓度×100（T/SHBG×100）•睾酮与血浆蛋白结合•垂体对GnRH敏感性↑→LH↑/P450c17α酶活性↑•很多小卵泡分泌雌激素雄激素↑•高雌激素LH正反馈雄激素↑FSH负反馈雄激素↑1.下丘脑-垂体-卵巢轴调节功能异常抑制卵泡成熟•病理生理合成甾体激素的酶活性增强对促肾上腺皮质激素（ACTH）敏感性增强脱氢表雄酮（DHEA）脱氢表雄酮硫酸盐（DHEAS）增加2.肾上腺内分泌功能异常•病理生理PCOS患者肥胖者居多卵泡成熟障碍严重胰岛素抵抗（雄激素过多、胰岛素抵抗、黑棘皮症）PCOS患者中高胰岛素血症和IR发生率约为50%3.高胰岛素血症和胰岛素抵抗•病理生理PCOS妇女体内的胰岛素抵抗源于受体信号传导途径缺陷。发生机制不清楚。Dunaif等研究体外培养PCOS妇女皮肤成纤维细胞，发现50%的病人成纤维细胞存在胰岛素受体自我磷酸化缺陷。4.胰岛素信号转到途径缺陷•病理生理PCOS是一种内分泌综合征发病多因性临床表现异质性临床特征——持续无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗四、临床表现雄性激素过多雌酮过多促性腺激素（LH/FSH）比例失常胰岛素过多内分泌特征四、临床表现月经异常不孕肥胖多毛、痤疮黑棘皮症临床特征月经稀发月经周期35d-6个月闭经原发——16岁尚无明显初潮继发——停经时间≥6个月不规则月经出血月经周期or经期or经量——无规则性月经异常正常性生活，无避孕措施1年以上未孕每年≥3个月不排卵的患者为稀发排卵生育期妇女由于排卵障碍导致不孕不孕分类BMI（kg/m2）相关疾病的危险性*体重过低＜18.5低（但其他疾病危险性增加）正常范围18.5-22.9平均水平超重≥23肥胖前期23-24.9增加I度肥胖25-29.9中度增加II度肥胖≥30重度增加注：*疾病危险：糖尿病，高血压，CAD亚洲成人根据BMI对体重进行分类肥胖臀围比（腰围cm/臀围cm）WHR表示向心性肥胖的切点男性≥0.9，女性≥0.8（中国预防医学科学院等对11个省市城乡4万余人抽样调查结果）腰围表示向心性肥胖的切点中国肥胖问题工作组：男性≥85cm，女性≥80cm•WHR受腰围及臀围影响，还与体形及身高有关，•WHO（1998）认为腰围较WHR更适合于测量向心性肥胖肥胖向心性肥胖多毛、痤疮——高雄激素临床表现之一性毛增多性毛（sexualhair）：对性激素有反应的毛发主要生长于面部、下腹部、大腿前部、胸部、乳房、耻骨区和腋窝等部位性毛增多1961年至今沿用Feriman-Gallwey（F-G）多毛评分法，＜7分正常，≥7分为多毛毛发的生长有种族差异济南市汉族研究：F-G≥2分适合PCOS多毛标准缺乏中国人群、大样本、多中心研究性毛增多——F-G评分Feriman–Gallwey体毛评分标准上唇：①外侧少许毛②外侧小胡须③胡须向内延伸一半④胡须延伸至中线下颌：①少许散在毛②有小丛毛③和④完全覆盖、轻和重少而色深；胸部：①乳晕周围数根粗毛②加中线有毛③覆盖面积达胸中线3/4④完全覆盖背上部①少许散在毛②较多但分散③和④完全覆盖、轻和重；背下部①骶部一簇毛②一些横向延伸③覆盖3/4④完全覆盖；上腹部①少许中线毛②较多但在中线③和④一半和完全覆盖；下腹部：①少许中线毛②一条沿中线毛③一条带状中线毛④倒V型生长上臂部：①少许稀疏分布少于1/4的臂外侧②较多未完全覆盖③完全覆盖，少而色深④完全覆盖外侧表面前臂、大腿部、小腿部评分类似上臂部（1）重度痤疮：有许多炎性丘疹、脓疱和囊肿（2）颜面下1/3处，特别是鼻部及其周围皮肤（3）持续时间长（4）对口服或外用传统治疗痤疮的药物反应差多毛、痤疮——高雄激素临床表现之二痤疮Plewig&Kigman痤疮分级•很轻：仅在仔细观察时发现少量散在分布粉刺或丘疹•轻度：粉刺及小丘疹（6-12个）累及约1/4的面部皮肤，偶可见少量脓疱或较大突出的丘疹•中度：小丘疹和大小粉刺累及约1/2的面部皮肤，可见少量脓疱或较大突出的丘疹，如果皮损普遍较大，即使受累面积小于1/2，也可评为此级•重度：丘疹和/或大的开放型的粉刺累及约3/4的面部皮肤，（若炎性皮损较大，受累面积可小于3/4），可见大量脓疱•极重度：皮损累及所有面部皮肤，常可见大而明显的脓疱，皮损炎性程度重，可出现聚合型痤疮痤疮的整体评分法皮损部位分为6区经典的面部5区（额、左颊、右颊、鼻、下颌）再加上前胸及后背共6区各区评分额、左颊、右颊各2分，鼻、下颌各1分，前胸及后背3分皮损严重程度分为4级0为无皮损；1为≥1个粉刺；2为≥1个丘疹；3为≥1个脓疱；4为≥1个结节囊肿每区最严重皮损类型分值与分区评分相乘，再总和相加得一分值总分值0为无；1-18为轻度；19-30为中度；31-38为重度；＞39为极重度2001年11月美国达拉斯召开专题会议将妇女雄激素性脱发称为女性型脱发（femalepatternhairloss，FPHL）占女性脱发70%2个高峰发病年龄20-30岁（青春期亦见）40岁到绝经期（较重）特点：头顶部毛发弥漫性稀少、脱落，不侵犯发际线，也不会出现光头——高雄激素临床表现之三雄激素性脱发Ⅰ型：头顶部毛发弥漫性稀少，毛发变细，头皮稍暴露Ⅱ型：头顶+前头部毛发稀少，毛发变纤细，头皮裸露稍明显Ⅲ型：前头部+头顶部头发明显稀疏，头发纤细，但发际线仍保留脱发区头皮活检：毛囊缩小，位置较浅，休止期毛干增多女性型脱发Ludwig分型黑棘皮症(n=1079,1981)症状欧美女性(n=1794,1995)日本女性（n=424)月经异常80.0~66.8%92.0%不孕74.0~20.0%99.0%多毛69.0~48.0%23.0%男性化21.0~35.0%2.0%肥胖41.0~38.0%20.0%多毛：四肢、下腹、外阴、颜面男性化：痤疮、阴蒂肥大、喉结、声音低哑欧美患者与日本患者临床症状比较PCOS异常的激素环境,可能使患者对胰岛素抵抗、高雄激素血症有关的几种疾病易感。四、易感疾病风险肯定或极可能增高的疾病2型糖尿病血脂紊乱子宫内膜癌风险可能增高的疾病高血压心血管疾病妊娠糖尿病妊高症卵巢癌风险不太可能增高的疾病乳腺癌主要标准•稀发排卵或无排卵•高雄激素临床特征和/或高雄激素血症•卵巢多囊改变次要标准•胰岛素抵抗•LH/FSH2~3•间歇性无排卵•多毛症五、诊断《妇产科学（第七版）》PCOS诊断标准若干指南简介NIH标准（1990）鹿特丹标准（2003）AES标准中国标准（2011-12实施）主要诊断标准：1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.排除其他疾病1.稀发或无排卵2.高雄激素（临床和/或生化表现）3.PCO表现4.排除其他疾病（1-3中任2条）1.必须条件：高雄激素2.次要条件（任其一）：月经失调PCO3.排除其他疾病1.必须条件：月经异常2.次要条件（任其一）：高雄（临床/生化）PCO3.排除其他疾病特点人们对PCOS最初的认识强调PCO改变和高雄激素认为PCOS首先是一种雄激素过量性疾病，所以高雄是诊断的必需条件基于亚洲于欧洲人显著的种族差异缺点对PCOS的临床特征描述不够全面（例如，PCO）月经与内分泌正常的PCO能否诊断为PCOS？将无高雄证据的PCO患者排除在外是否合理？将月经正常的PCO患者排除在外是否合理？•中华医学会妇科内分泌学组织•根据汉族女性特点，大样本资料研究•于2011年7月完成，拟2011年12月实施中国标准（2011-12）五、诊断一、术语和定义育龄妇女常见的内分泌代谢疾病。临床表现为月经异常、不孕、高雄激素血症、卵巢多囊样表现等。同时可伴有肥胖、胰岛素抵抗、血脂异常，成为2型糖尿病、心脑血管病和子宫内膜癌发病的高危因素，严重影响患者生活质量中国标准（2011-12）多囊卵巢综合征（PCOS）代谢综合征（MS）心血管疾病的多种代谢危险因素在个体内集结的状态多囊卵巢（PCO）超声检查对卵巢形态的一种描述，任意一侧卵巢内直径2-9mm卵泡数≥12个，或卵巢体≥10cm3[0.5×长径×横径×前后径]2型糖尿病高血压肥胖早发冠心病性毛过多PCOS阳性家族史二、诊断依据中国标准（2011-12）1、危险因素2、临床表现症状与体征：月经异常高雄激素症状肥胖黑棘皮症1）基础体温测定：单相体温3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据子宫小、卵巢大、包膜厚、间质增生项链征/车轮征（10个以上2-9mm无回声区围绕卵巢）连续监测未见主导卵泡发育及排卵迹象2）阴道/直肠B超3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据时间：月经前数日/月经来潮6h内表现：增生期，无分泌期变化＞35岁，常规进行—早期发现子宫内膜不典型增生/子宫内膜癌3）诊断性刮宫3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据卵巢增大包膜增厚、表面光滑、灰白色、新生血管包膜下多个卵泡，无排卵征象活检4）腹腔镜3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据血清FSH↓LH↑，LH/FSH≥2-3，LH无峰值血清睾酮↑，双氢睾酮、雄烯二酮正常或轻度↑尿17-酮类固醇：正常或轻度↑血清雌激素：正常或轻度↑，E1/E2↑血清催乳素：部分轻度↑其他：肥胖者查血糖、糖耐量、胰岛素释放5）激素检查3、辅助检查中国标准（2011-12）二、诊断依据血清生殖激素浓度测定（FSH、LH、PRL、E2、T、P）高雄激素血症——临床可将血清“总睾酮”作为常规检查项目，但与临床高雄症状的程度无正相关关系。高雄的诊断以本单位实验室监测设备测定当地正常育龄期妇女人群后确定。血LH浓度与LH/FSH比值PCOS患者LH水平增高，FSH水平正常或偏低，LH/FSH比