《胸部体格检查》PPT课件

胸部是指颈部以下和腹部以上的区域。一般是传统的物理方法，按视、触、叩、听诊训序进行。先检查前胸，再检查后胸，后检查背部。第一节胸部的体表标志SurfaceAnatomyoftheThorax意义：标记正常胸腔内脏器的位置和轮廓；异常体征的部位和范围，以反映及记录胸腔内脏器病变在人体体表的投影。胸骨上切迹胸骨柄胸骨角腹上角剑突肋骨肋间隙脊柱棘突肩胛下角一、骨骼标志：Bonesofthethorax胸骨角意义①是计数肋和肋间隙序数的标志②向后平对第4胸椎下缘水平；胸骨角意义②Thelevelwherethetracheadividesintotherightandleftprincipal(main)bronchi.③气管分为左、右主支气管的水平，即气管杈水平；胸骨角意义④平左主支气管与食管交叉处，即食管的第2狭窄处；胸骨角意义⑤平主动脉弓的起、止处；胸骨角意义⑥Theazygosveinentersthesuperiorvenacava⑥奇静脉汇入上腔静脉处；胸骨角意义⑦Theboundarylinebetweenthesuperiorandinferiormediastina⑦上、下纵隔分界的标志；胸骨角意义1.成人为直角70-110°2.矮胖-钝角3.瘦高-锐角4.横膈的穹隆部腹上角由7-10肋软骨与胸骨下端构成70-11001.平第七肋骨水平2.第八肋间隙水平或相当于第八胸椎水平3.作为后肋骨计算标志肩胛下角计算胸椎的标志第七颈椎棘突患者低头时自上而下最为向后凸起的一个颈椎棘突，其下即为胸椎的起点，常以此处作为计数胸椎的标志。二、垂直线标志Verticallinesofthethorax(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线(二)标志线1.前正中线2.胸骨线3.锁骨中线4.胸骨旁线5.腋前线6.腋后线7.腋中线8.肩胛线9.后正中线三、自然陷窝和解剖区域Naturalfossaeandanatomicalregions锁骨下窝锁骨锁骨上大窝锁骨上小窝胸骨上窝-气管居中锁骨上窝（左右）-相当于双肺尖部上部锁骨下窝（左右）-相当于双肺上叶肺尖的下部下方为第三肋骨胸骨上窝胸骨柄上方的凹陷处气管位于其后胸部的体表标志肩胛间区肩胛上区肩胛下区肩胛下区（左右）：肩胛下角的连线与第十二胸椎水平线之间的区域肩胛间区（左右）：两肩胛骨内缘之间的区域肩胛上区（左右）：肩胛岗以上的区域，上叶肺尖的下部胸部的体表标志肺和胸膜的界限：肺尖、肺上界、肺外侧界、肺内侧界、肺下界、叶间肺界。每个肺叶在胸壁上的投影有一定的位置，了解其投影的部位，对肺部疾病的定位诊断具有重要的意义。肺和胸膜的界限(体表投影)肺尖:C6/7--T1锁骨上缘3cm肺上界:肺外侧界:侧胸壁内部肺内侧界:(前缘)心脏绝对浊音界肺和胸膜的界限(体表投影)肺下界(平静呼气末)前胸部:6肋骨锁骨中线:第6肋间隙腋中线:第8肋间隙肩胛线:第10肋骨后正中线:11棘突水平膜胸：覆盖在肺表面的胸膜称为脏层胸膜，覆盖在胸廓内面、膈上面及纵隔的胸膜称为壁层胸膜。体表标志肺体表投影正面观、背面观6肋4肋间4肋3胸椎体表投影肺体表投影侧面观第4肋第6肋第4肋间第二节胸壁、胸廓和乳房检查Examinationofchestwall,thoraxandbreasts一、胸壁（chestwall)1.静脉(veins)2.皮下气肿(subcutaneousemphysema)3.胸壁压痛(tenderness)4.肋间隙(intercostalspace)胸壁正常胸壁无压痛。胸部压痛见于：肋间压痛：肋间神经炎肋软骨局部压痛：肋骨软骨炎胸骨压痛及叩击痛：白血病胸壁局部压痛：软组织炎症、肋骨骨折肌肉压痛：肌炎、流行性肌痛等皮下气肿（subcutaneousemphysema)：皮下组织有气体积存。检查手法：用手按压时，有震动感，似握雪一样的感觉。用听诊器边加压边听诊，可听到微小的“喳喳”声，似捻发音。产生原因：肺、气管及胸膜外伤，使气体进入皮下所致。注意点检查者手掌的前部触压胸廓左右上中下共6个部位，了解有无皮下气肿。双手按压胸廓的两侧，检查胸廓的弹性拇指按压胸骨柄及胸骨体中、下部，了解有无压痛二、胸廓(thorax)1.扁平胸(flatchest)2.桶状胸(barrelchest)3.佝偻病胸(rachiticchest)：佝偻病串珠（rachiticrosary），肋膈沟（harrison’sgroove），漏斗胸（funnelchest），鸡胸（pigeonchest）。4.胸廓一侧变形(deformation)5.胸廓局部隆起(localeminenceorprominence)6.脊柱畸形引起胸廓改变(spinalmalformation)胸廓正常人胸廓两侧对称，前后径段于左右径（横径），前后径与横径之比为1：1.5。异常胸廓桶状胸：前后径增大，于左右径几乎相等，呈圆筒状。见于慢性阻塞性肺疾病。扁平胸：前后径不及左右径的一半。见于慢性消耗性疾病及正常瘦长体型者。佝偻病胸廓(rachiticchest)佝偻病胸：多见于患佝偻病的儿童。鸡胸：前后径长于左右径，胸骨前凸，前侧肋骨凹陷。漏斗胸：剑突处向内凹陷显著形成漏斗状。佝偻病串珠：沿肋软骨走行的球形突起。肋膈沟：沿膈肌附着的部位向内凹陷，形成沟。漏斗胸漏斗胸桶状胸扁平胸Pigeonchest胸廓前后径略大于左右径上下径较短胸骨下端前突胸廓前侧壁凹陷胸廓畸形胸廓畸形：多由脊柱，特别是胸椎畸形所致。脊柱弯曲：前凸、后凸、侧凸畸形。多由于脊柱结核、外伤、发育不良引起。危害：严重者引起呼吸、循环障碍。胸廓单侧或局限变形两侧对比单侧、局限变形单侧膨隆见于：大量胸腔积液、气胸、心包积液、胸内或胸壁肿瘤。单侧凹陷见于：肺不张、胸膜肥厚粘连、肺切除术后等驼背三、乳房检查（examinationofbreasts）（一）视诊（inspection）1.对称性（symmetry）2.表面情况（superficialappearance）3.乳头（nipple）4.皮肤回缩（skinretraction）5.腋窝和锁骨上窝视诊正常乳房正常儿童及男子乳房一般不明显。乳头位于锁骨中线第四肋间，两侧对称。女子乳房青春期逐渐长大呈半球形，乳头呈园柱形，乳晕及乳头有色素沉着。望诊①对称：不对称：发育不全，先天畸形，炎症或肿瘤②表面情况：皮肤红肿：炎症局部下陷:橘皮状（乳腺癌）溃疡、瘢痕及瘘管③乳头位置内陷：乳腺癌④乳晕色素变化：加深：深棕色妊娠肾上腺皮质功能减退触诊体位触诊触诊触诊手法左乳房（二）触诊（palpation）外上—外下—内下—内上象限—乳头1.硬度和弹性（consistencyandelasticity）2.压痛（tenderness）3.包块（masses）：location,size,contour,consistency,tenderness,mobility.4.Lymphnodes。（二）触诊检查先由健侧开始，后检查患侧。具体方法是用手指和手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，用旋转和滑动触诊法，每侧均由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向注意有无红肿热痛及包块，乳头有无硬结，弹性变化及分泌物等。触诊：硬度和弹性、压痛、包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）乳房的常见病变1、急性乳腺炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有硬结包块，伴寒战、发热及出汗等全身中毒症状，常发生于哺乳期妇女，但亦见于青年女性和男子。2、乳腺肿瘤应区别良性或恶性，乳腺癌一般无炎症表现，多为单发并与皮下组织粘连，局部皮肤呈桔皮样，乳头常回缩。多见于中年以上的妇女，晚期每伴有腋窝淋巴结转移。良性肿瘤则质较软，界限清楚并有一定活动度，常见者有乳腺囊性增生、乳腺纤维瘤等。男性乳房增生常见于内分泌紊乱，如使用雌激素、肾上腺皮质功能亢进及肝硬化等。桔皮样改变急性乳腺炎第三节肺和胸膜的检查注意事项：被检者取坐位或仰卧位，充分暴露胸部室内环境舒适温暖，自然光线良好顺序：先上后下，先前胸后侧胸及背部注意左右两侧相应部位的对比一、视诊呼吸运动（breathingmovement)呼吸频率(respiratoryfrequency)呼吸节律(respiratoryrhythm)（一）呼吸运动呼吸运动是藉膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的，胸廓随呼吸运动的扩大和缩小，从而带动肺的扩张和收缩。正常男性和儿童的呼吸以膈肌运动为主，胸廓下部及上腹部的动度较大，而形成腹式呼吸；女性的呼吸则以肋间肌的运动为主，故形成胸式呼吸。影响呼吸运动的因素某些高碳酸血症可直接抑制呼吸中枢使呼吸变浅。低氧血症时可兴奋颈动脉窦及主动脉体化学感受器使呼吸变快。代谢性酸中毒时，血pH降低，通过肺脏代偿性排出CO2，使呼吸变深变快。肺的牵张反射可改变呼吸节律，如肺炎或肺充血，使呼吸变浅和快。呼吸困难吸气性呼吸困难(inspiratorydyspnea)——“三凹征”：上呼吸道部分阻塞，吸气时引起胸骨上窝、锁骨上窝及肋间隙向内凹陷，吸气时间延长，常见于气管阻塞，如气管异物等。三凹征（二）呼吸频率(frequency)正常成人静息状态下，呼吸为16－18次/分呼吸与脉搏之比为1：4。T↑1℃，R增加4次/分常见的呼吸频率改变如下：呼吸增快24次/分见于发热、贫血、甲亢、心衰等呼吸过缓12次/分见于镇静剂过量，颅内压升高等变浅-呼吸中枢抑制呼吸肌麻痹（1）生理：剧烈运动，情绪紧张（2）病理：严重代酸，如尿毒症、糖尿病酮症酸中毒——Kussmaul呼吸变深（三）呼吸节律(rhythm)正常成人静息状态下，呼吸的节律基本上是均匀而整齐的。呼吸，呼/吸2：1常见的呼吸节律改变如下:1.特点：呼吸运动呈波浪状增大或减小，并与呼吸暂停交替出现2.浅慢→深快→浅慢→停3.呼吸中枢兴奋性降低4.常见：中枢系统疾病,某些中毒潮式呼吸：陈施式呼吸Cheyne-stokes特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼吸每次深度相等机制：呼吸中枢兴奋性降低常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前间停呼吸：Biots呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性叹息样呼吸常见异常呼吸类型的病因和特点类型特点病因呼吸停止呼吸消失心脏停博biot's呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现药物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大脑损伤（通常于脑皮质水平）kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒触诊（一）胸廓的扩张度thoracicexpansion即呼吸时的胸廓动度，于胸廓前下部检查较易获得，因该处胸廓呼吸时动度较大。前胸廓扩张度的测定检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在正中线两侧对称部位，手掌和伸侧手指置于前侧胸壁。1.两手置背部约第十肋水平2.拇指与中线平行后胸廓扩张度异常改变(1)一侧胸廓动度受限见于一侧肺部疾病：肺炎、肺不张、肺结核等。胸膜病变：胸腔积液、胸膜增厚粘连肋骨病变：骨折、炎症、结核、肿瘤胸壁软组织病变：炎症膈肌病变：麻