血管活性药物----王瑞

王瑞•血管活性药物的应用学习目标熟悉常用血管活性药物的作用机制掌握常用血管活性药物的用法用量及应用注意事项血管活性药物的定义是通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。包括血管收缩药和血管扩张药。血管活性药物的给药方法单次推注静脉维持：微量泵的应用常用的血管活性药物肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺硝酸甘油硝普钠乌拉地尔异丙肾上腺素多巴酚丁胺酚妥拉明（立其丁）米力农间羟胺肾上腺素1mg:1ml•肾上腺素是一种肾上腺髓质合成及分泌的儿茶酚胺，对α、β受体都有激动作用，可使心率加快，心排血量和心肌耗氧量增加。对血压的影响与剂量有关，常用剂量使收缩压上升而舒张压不升或略降•小剂量和治疗剂量心肌收缩力增强，皮肤黏膜血管收缩，使收缩压和舒张压均升高；但骨骼肌血管舒张，使舒张压下降，脉压增加，增加器官灌注•大剂量时α兴奋占优势，使收缩压、舒张压均升高肾上腺素是心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药治疗支气管哮喘多巴胺20mg:2ml多巴胺是肾上腺素和去甲肾上腺素的化学前体，存在于肾上腺髓质、交感神经节后神经元和中枢神经系统。多巴胺可兴奋α1、β1和多巴胺受体多巴胺--作用机制•小剂量1～2g/(kg·min）：多巴胺受体作用，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及GFR增加•中等剂量3～10g/(kg·min）：β1受体作用，对心肌产生正性肌力作用，使心排量增加，收缩压升高，舒张压无变化或轻度升高，SVR常无变化•大剂量10g/(kg·min）：α受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高；肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少20μg/（kg•min）由于其较强的α作用，组织灌注并不好。一般情况下，如果多巴胺的用量已经达到或超过20μg/（kg•min）时，应及时加用第二种正性肌力药如多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等。多巴胺—注意事项•应采用有效的最低剂量•用注射泵或输液泵给药，以确保剂量的精确控制和输入速度均匀•停药前应逐渐减量，以防低血压•有指征的患者应尽早使用•多巴胺可加快心率，增加心肌耗氧量和乳酸产生增加•多巴胺不可与碱性药物混用（抗休克时二者均为常用药），大剂量可引起恶心、呕吐去甲肾上腺素2mg:1ml•去甲肾上腺素是肾上腺素的化学前体，由交感神经节后神经纤维释放。具有较强的α和β1受体兴奋作用，对α1和α2受体无选择性•激动血管α受体使血管特别是小动脉和小静脉收缩。皮肤粘膜血管收缩最显著。其他如脑、肝、肠系膜和骨骼骨血管都呈收缩反应。大剂量时因血管剧烈收缩，组织的血液灌注量减少。但升压作用显著•激动心脏的β1受体，正性变时变力作用比肾上腺素弱。但因为外周阻力增加明显，心输出量不变甚至减低•对β2受体的刺激作用较弱去甲肾上腺素—应用•适应症：高排低阻型休克；SVR明显降低的休克，如感染性休克和过敏性休克•去甲肾上腺素冰盐水口服治疗上消化道出血，每次服注射液1～3mg，1日3次去甲肾上腺素—用量•＜0.1μg/(kg·min)时，β受体激动为主。促进心肌收缩，增加心肌耗氧。冠心病者慎用•＞0.1μg/(kg·min)时，强烈的α受体激动。显示强烈的缩血管效应•微量泵配制：Wt(kg)×0.03mg/50ml一般用量：0.01－0.10g/(kg·min)0.20g/(kg·min)去甲肾上腺素—注意事项•抢救时长时间持续使用本品或其他收缩药，重要器官如心、肾等将因毛细血管灌注不良而受不良影响，甚至导致不可逆性休克，须注意•遇光即渐变色，应避光储存，如注射液呈棕色或有沉淀，即不宜再用•不宜与碱性药物配伍注射，以免失效•浓度高时，注射局部和周围发生反应性血管痉挛、局部皮肤苍白，长时间可引起缺血性坏死。因此静脉使用时，严防外漏。外渗时给予普如卡因大剂量封闭，尽快给予含5-10mg酚妥拉明的盐水10-15ml，局部浸润注射•小剂量、低浓度给药，不宜长时间持续给药，以免血管强烈收缩，加剧循环障碍•用药过程中须随时测量血压，调整给药速度，使血压保持在正常范围内。间羟胺10mg:1ml•为α1α2受体激动剂去甲肾上腺素相似•其特点：1）作用弱而持久，有中等强度加强心脏收缩的作用。2）对外周血管作用强，可增加脑及冠状动脉的血流量。3）较少引起心悸和心律失常。可用于心肌梗死的患者。4）对肾血管收缩、肾血流的影响较轻。•有蓄积作用，如用药后血压上升不明显，必须观察10分钟以上，才能决定是否增加剂量，以免贸然增量致使血压上升过高•连用可引起快速耐受性•不宜与碱性药物合用，因可引起分解乌拉地尔（亚宁定）25mg:3ml•具有阻断突触后α1受体的作用和阻断外周α2受体的作用，但以前者为主。此外它尚可激活中枢5-羟色胺-1A受体的作用，可降低延脑心血管调节中枢的交感反馈而降低血压。对静脉舒张的作用大于对动脉的作用•可降低心脏前后负荷和平均动脉压，改善心搏量和心输出量，降低肾血管阻力，对心率无明显影响乌拉地尔（亚宁定）•适应症：各种高血压急症及高血压危象；控制围术期高血压•用法：静推25－50mg，迅速控制血压，可重复给药微量泵配制：100mg/50ml（最高浓度4mg/ml）一般用量：初始速度可达6mg/min，维持速度2mg/min。控制性降压药--硝普钠50mg/支•是一种强效、速效的血管扩张剂，直接作用于血管平滑肌，能均衡的扩张小动脉和小静脉，降低体循环和肺循环的阻力，增加组织灌注量。主要用于治疗急性左心衰和心源性休克•起效快，作用时间约2～3min，失效也快硝普钠—用量•高血压患者，一般0.1～3μg/kg.min，可先从小剂量开始，直到效果满意为止。用药不宜超过72小时•用于治疗心衰时，开始剂量宜小（一般是25μg/min），并逐渐加量。伴高血压者用量为25～400μg/min；血压正常者用量为25～150μg/min硝普钠—注意事项•容易导致低血压，应注意监测血压、心率•用药时间过长或用药量过大，可出现硫氰化物蓄积中毒。可出现运动失调、视力模糊、谵妄、意识丧失、恶心、呕吐•溶液需现用现配，并于12小时内用完。应在避光条件下使用，不宜与其他药物混合•停药时应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以免出现反跳控制性降压药--硝酸甘油5mg:1ml•作用机制较复杂，主要释放NO，刺激cGMP环化酶，使cGMP增加而导致血管扩张•硝酸甘油直接作用于血管平滑肌，是静脉血管扩张药物，主要作用于静脉容量血管，降低前负荷，减少心室充盈，促使肺血流向外周分布。硝酸甘油也可使冠状动脉扩张，通过改善侧支循环降低心脏后负荷硝酸甘油—临床应用•用于缓解和预防心绞痛发作及以肺淤血或肺水肿为主要表现的心力衰竭。硝酸甘油常用于治疗缺血性心脏病、继发于缺血性心脏病或心肌梗死后的心功能不全及用于控制血压硝酸甘油•使用一般从小剂量0.1～5ug/(kg·min)开始，根据患者容量状况和治疗目标进行调整•心绞痛发作时舌下含化0.3～0.6mg/次，极量2mg/d硝酸甘油—注意事项•舌下含服起效快，2～5分钟即发挥作用，维持30分钟，长期连续服用可产生耐药性。不可吞服•副作用：常有头昏、搏动性头痛、颜面潮红、心悸等。青光眼忌用•使用时常见的问题是低血压，停药后可立即逆转。连续应用2～3天后可出现耐受性，停药1～2天后耐受性消失临床应用中应注意的问题•无论何种类型的休克，必须在补充有效血容量的基础上酌情使用血管活性药物•必须及时纠正酸中毒•血管活性药物应在血流动力学监测下应用，严密监测、观察病情•使用升压药宜将收缩压维持在90～100mmHg脉压维持在20-30mmHg，若症状改善不满意，应采取其他措施，切忌盲目加大剂量临床应用中应注意的问题•血管收缩药物作用与剂量有关，开始尽可能小剂量，避免用量过大，也要避免长时间持续用药，防止血管收缩，加剧微循环障碍。必要时将缩血管药物与扩血管药物联合应用•应用血管活性药物应注意观察尿量•心脏病患者应用血管活性药物应特别小心，易引起室性心律失常计算方法•标准剂量单位：g/(kg•min)•按1ml/h速度共50mlwt（kg）×3×X=总剂量(配置计量）谢谢聆听!