颈椎病术后并发症2012-7-30

颈椎病术后并发症观察及原因分析背景•随着专科化的发展，脊柱科颈椎病患者越来越多，颈椎病手术的病人所占比例呈现逐年逐渐增长趋势。•颈椎术后并发症的出现变化快，起病隐匿，甚至危及生命。•因此，这就要求值班医生及专科护士一定要从颈椎病术后患者的蛛丝马迹中寻找是否存在术后并发症的根据，并及时作出正确的处理。颈椎病手术分类•颈前路手术（椎间盘切除，植骨融合术，人工椎间盘置换术，椎体次全切除减压术，内固定融合等）•颈后路手术（椎管成形术）•前后路联合手术脊髓型颈椎病：颈椎后路手术颈椎MR术前术后术后复查X光照片颈椎病：前后路联合术后复查X光照片术后复查MR照片颈椎前路手术术后复查X光照片颈人工椎间盘置换分类讨论•颈椎前路术后并发症•颈椎后路术后并发症•两者都存在的并发症•由术后症状出现推究可能引发的病因前路早期手术并发症13．0～30．0％解剖复杂术野较小毗邻重要器官分类•前路入路相关并发症•减压相关并发症•植骨融合相关并发症•其他：睡眠型窒息前路相关并发症•颈部深部血肿•喉上神经损伤•喉返神经损伤•食道、气管损伤颈部深部血肿•较危急的并发症，严重者可因压迫气管引起窒息而死亡。•原因：由于血管结扎不牢固、止血不彻底、术后引流不畅、或患者凝血功能不良所致的切口出血而引起的血肿。•观察点：颈前路手术后48h，尤其是在12h内，应密切注意颈部外形是否肿胀，引流管是否通畅和引流量，有无呼吸异常。•若发现引流液过多，呈鲜红色，切口局部隆起，颈部增粗，病人感呼吸费力，则提示有活动性出血。颈部血肿表现•颈部肿胀•呼吸困难•引流量过少致命血管断裂引流不畅骨创面过度渗血成因术后处理•床边切口开放血肿清除术•紧急气管插管或切开•手术室清创缝合喉上神经损伤•原因：在手术暴露过程中误夹、误切、牵拉过久所致。•表现为术后出现一过性呛咳，不能进水等流质。•加之因切口疼痛、麻醉插管等因素，早期进普食较为困难，一般予流质或半流质饮食。喉返神经损伤•原因：过度牵拉、误夹、误切而致喉返神经损伤•表现：声音嘶哑、憋气•向患者或家属做好解释安慰工作，减轻恐惧心理，指导患者进行发声训练，2周恢复正常食管损伤/食管漏表现•发热•颈痛、咽痛•吞咽困难•引流出流质食物•颈部术口周围局限性硬结术中误伤钢板镙钉脱落减压相关并发症•脊髓损伤：手术止血不彻底、血肿压迫引起或减压时操作的震动对脊髓的冲击造成脊髓损伤•神经根的损害：多源于器械的刺激、直接挫伤或对神经的牵引过度引起•椎动脉损伤•脑脊液漏脊髓或神经根损伤•脊髓损伤：四肢原瘫痪加重，或者导致四肢全瘫痪•神经根损害：神经根分布区域疼痛、麻木，感觉减退，或者痛觉过敏脑脊液漏•硬膜囊损伤，术中可看到淡色诱明液从椎间隙渗出椎动脉损伤•术中突然出现的大量出血、休克交感神经干/节损伤•出现Horrer综合征椎管内血肿•术后短时间性内出现逐渐出现的瘫痪症状加重植骨融合相关并发症•植骨块部分滑脱•供骨处感染及血肿植骨块部分滑脱•原因：⑴术后颈椎前屈后伸幅度较大，挤压植骨块向前移位；⑵植骨块过大、重击后嵌入椎间隙，骨块碎裂易向后移位；⑶搬运不当、颈部制动控制不严。•如果造成食管、气管压迫者，应该及时处理。•护理：在搬运、翻身时要保持脊柱一条直线，避免颈椎前屈、后伸幅度过大；术后严格限制颈部活动，平卧时颈部两侧用砂袋制动。供骨处感染及血肿•主要与供骨处为松质骨、容易渗血，患者早期剧烈活动，换药时无菌观念不强等有关。睡眠型窒息•是一种罕见并发症，常于术后48h内发生•表现为慢性发生的呼吸抑制：病人开始叹气样呼吸，继之发生昏睡，同时伴有呼吸功能减退，直至窒息，其前驱症状有：乏力、嗜睡、恶心等。•原因为术中牵拉气管或刺激咽喉部出现水肿，上呼吸道阻力增加所致；另外与悬雍垂、扁桃体肥大引起上呼吸道阻塞或气道壁塌陷有关。•此时虽有呼吸运动，但肺与外界的气体交换停止颈椎后路并发症•硬膜外血肿•脊髓神经损伤•脑脊液漏硬膜外血肿•起病急，发展迅速，后果严重，神经功能障碍的发生率高，预后较差，如诊断及处理不及时可危及患者生命•国外学者曾报道发生率为0．1％～0．22％。•北医三院颈后路单开门椎管扩大成形术脊髓硬膜外血肿发生率为0．64％。•术后迟发性脊髓硬膜外血肿Uribe等曾指出迟发性脊髓硬膜外血肿多发生于术后72h以后，发生率约为0．17％脑脊液漏•前后路均可，以后路多见•表现为术后24h内引流液为淡红色液体、引流量多；第2天引流液颜色更淡，引流量无明显减少，部分患者出现头晕、呕吐。•处理：将负压引流改为普通引流，去枕平卧，采取严格的颈部制动，切口局部用lkg砂袋加压。在拔除引流管之前，为了预防脑脊液继续漏出压迫气管引起窒息，应先行夹管观察，如出现胸闷、气急情况应立即开放引流，避免压迫窒息。脊髓损伤病因•直接性损伤：手术中，使用器械直接撞击、压迫脊髓，或分离严重的硬膜粘连，均易造成不同程度的脊髓损伤。当时即发现患并原瘫痪加重或四肢全瘫。锤击震动也可以造成脊髓休克，导致全瘫•脊髓内高压：多于颈椎后路手术，多节段脊髓获得彻底减压，血液迅速灌注，脊髓内压升高，导致脊髓损伤；•硬膜粘连：见于后路手术减压后，脊髓明显后移，脊硬膜前方有粘连，则脊髓遭牵拉而受损伤•植骨块陷入：术中植骨块嵌插不牢，可发生陷入后移而压迫脊髓前后路均可发生的并发症•呼吸道阻塞•肺部感染气道堵塞病因•术中对脊髓的刺激使脊髓和脊神经水肿，波及或刺激延髓呼吸中枢，引起呼吸抑制、呼吸肌麻痹•颈椎前路长时间牵拉气管食管等会引起水肿，呼吸道分泌物增加•全麻长时间气管插管引起喉头水肿•害怕创口疼痛抑制咳嗽，亦使痰液堆积阻塞气道•植骨块受挤压而脱出，压迫致气管塌陷、气道梗阻•颈深部血肿，严重者压迫气管而窒息护理观察•观察呼吸频率、深浅、节律及面色变化•保持颈部轻度过伸、呼吸道畅通，应用脱水剂以预防呼吸困难。•分泌物多，不易咳出或咳痰无力，有喉头水肿者应使用雾化吸入稀释痰液，多饮水保持呼吸道湿化以利痰液排出，必要时定时用吸引器吸出呼吸道分泌物。肺部感染•颈椎前路手术患者死亡的主要原因，特别是截瘫患者•外伤致脊髓病变、脊髓水肿，对手术耐受性差•气道阻塞、分泌物排出不畅•截瘫本身呼吸肌麻痹，使咳嗽、咳痰无力护理注意•保持呼吸道通畅，及时清除分泌物•指导、鼓励患者做深呼吸，有效咳嗽•对于呼吸肌麻痹患者，在患者吸气末用双手从胸廓两侧向内挤压向上推，指导患者此时做咳嗽动作，以协助排痰•另外，鼓励患者吹气球训练，可增强肺功能。同时使用抗生素控制感染颈椎术后症状推究•术后吞咽障碍•术后迟发型食道损伤•术后咳嗽•颈5神经根牵拉综合征•心脑血管意外吞咽障碍的特点•性别：女性高于男性•年龄：高于60岁者易见，由于老龄患者的解剖及生理改变，易于出现术后吞咽困难•喉上神经损伤•椎前组织水肿、粘连内置物因素引起吞咽障碍•钛板内固定者术后吞咽困难发生率较高(25．9％)•椎间cage置入者发生率较低(7．8％)•而单纯椎间植骨及人工椎间盘植入术后患者未出现此并发症术后迟发型食道损伤•Spine杂志刊登了Witwer的个案报道，他报告了1例接受前路C3-5融合以及钢板固定的患者，术后4年发生发热、吞咽困难经检查诊断为食道损伤，原因为钢板螺钉腐蚀食道所致术后咳嗽•一侧喉返神经损伤（一般过一段时间会自行调整恢复）•术中过度牵拉气管，使气管损伤•气管插管损伤气管粘膜•医源性疾病，如院内感染，药物中致敏源颈5神经根牵拉综合征•颈脊髓神经根以C5最短，在后路手术后，由于减压导致脊髓移位，带动所有神经根牵拉。由于C5神经根最短，移位代偿能力也最差，常在C5分布位置产生根性症状。出现时间及对策•术后神经根麻痹一般于术后一周内出现，以c5神经根多见，表现为神经根性疼痛，神经根支配的肌肉力量减弱•一般予以脱水，神经营养药物治疗后可以好转心脑血管意外•老年病人常体弱多病，尤其是原来患有高血压、糖尿病者，将给手术带来更大的危险。术后可能发生心衰、脑梗塞等严重并发症。因此，术前应有效地治疗高血压、糖尿病，术后高度警惕，合理预防用药，避免其发生典型病例一•郭某；男，68岁，因“脊髓型颈椎病”，在我院行颈椎前路手术，术程顺利，术后无不适。•术后第二天下午17时左右，出现胸闷、气促、呼吸困难等症状。至晚上23时，出现呼吸、心跳骤停。•急诊手术室行血肿清除术•术后脑死亡典型病例二•张某某，男，37岁，因“脊髓型颈椎病”行人工椎间盘手术（两个节段）。•术后第二天上午查房查体颈部肿胀，按之较硬，术后引流约70ml，吞咽稍困难，术口渗血较多。•下午16：00雾化吸入后突发呼吸困难，咽部有痰难于咳出，血氧降至70%。•病房内急诊行气管切开术•抢救成功典型病例三•王某某，男，32岁因外伤致颈椎骨折，四肢瘫痪，于我科行颈椎前路C6椎体次全切除+椎间植骨融合，前路钢板内固定术•术后第二天11：00时，出现气促、胸闷、自诉堵塞感，呼吸30-40次/分，血氧78-85%，予吸痰通气稍改善，血氧、呼吸变化不大•病房急行气管切开术•术后生命体征趋于稳定