糖尿病急性并发症

糖尿病急性并发症小故事-引子2010年12月6日17：00，一名20多岁的男子被发现道边躺在路边。此人穿着像一名学生，衣服上有一些呕吐物。起初路人发现其呼吸急促，呼出一种特别的气味，以为是醉酒者，就企图摇醒他，但是并未成功。好心人急忙拨打了120急救电话，急救人员赶来后发现病人意识不清，呼之不应，诊断为意识障碍、休克原因待查，病情危重。于是将此人送至我院急诊科。糖尿病并发症和合并症微血管病变（一般管腔直径100微米）(基底膜增厚为主）眼睛肾脏神经其他足高血糖酮症酸中毒高血糖高渗状态乳酸性酸中毒急性并发症慢性并发症与合并症低血糖大血管病变（一般管腔直径500微米）(动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变糖尿病酮症酸中毒（Diabeticketoacidosis,DKA）内容提要•概述及发病机制•诱因•病理生理•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•防治糖尿病酮症酸中毒发病机理•胰岛素不足(相对或绝对)•升糖激素增加–胰升糖素–肾上腺素–皮质醇等血糖升高FFA增加细胞外液高渗大量酮体产生细胞内脱水,电解质紊乱代谢性酸中毒DKA临床表现酮体•乙酰乙酸(acetoacetate)•β-羟丁酸(β-hydroxybutyrate)•丙酮（acetone）发病阶段•轻度：酮血症、酮尿症（酮症）•中度：酮症酸中毒•重度：酮症酸中毒昏迷（Diabeticketoacidosiscoma）内容提要•概述及发病机制•诱因•病理生理•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•防治糖尿病酮症酸中毒的诱因•各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见•不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足•饮食失调•应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等•并发或合并严重疾病•无诱因小故事-回忆•病人经过积极抢救神智恢复，清醒后医生详细询问了病史•病人已经患糖尿病6年，由于担心学校知道病情后会使其失去上学的资格，所以一直未通知学校，只是在自行注射胰岛素控制血糖，但是治疗很不规律，也不去医院就诊。•此次发病前返校办理一些离校手续，路途劳累，患有感冒不想进食，所以未注射胰岛素。内容提要•概述及发病机制•诱因•病理生理•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•防治病理生理-酸中毒•1、发生原因–（1）酸性物质产生增多：乙酰乙酸、β-羟丁酸、蛋白质分解产生的酸性代谢产物–（2）排泄减少：肾排酸减少酸中毒的后果–（1）胰岛素敏感性下降–（2）组织分解增加、细胞内钾外流–（3）抑制组织氧利用和能量代谢–（4）微循环障碍–（5）呼吸深大抑制病理生理—严重失水•血糖、血酮升高，酸性代谢物引起渗透性利尿•酮体从肺排除带水•厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多•细胞内失水病理生理-电解质平衡紊乱•钾、钠、氯缺失1、渗透性利尿丢失2、恶心、呕吐，摄入减少3、细胞内外水分及电解质转移低血氯、低血钠血钾？血钾的变化•早期可正常或偏高血液浓缩H-K交换*补充血容量、使用胰岛素、纠酸后可能发生严重低血钾病理生理-携氧系统功能异常病理生理——周围循环衰竭和肾功能障碍•血容量减少，酸中毒致微循环障碍•急性肾功能衰竭病理生理—中枢神经功能障碍•血渗透压升高、粘滞度增加、循环衰竭、脑细胞缺氧水肿•神智改变内容提要•概述及发病机制•诱因•病理生理•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•防治临床表现•1、失水：烦渴、多饮、多尿、乏力•2、酸中毒胃肠道表现：食欲减退、恶心（nausea）、呕吐(vomiting)、腹痛•3、酸中毒呼吸系统表现：呼吸深快（Hyperventilation）、烂苹果味•4、中枢神经功能障碍：头痛、嗜睡（Lethargy）、烦躁、昏迷•5、周围循环衰竭：皮肤弹性差、脱水、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少小故事—发现篇（1）•急诊科值班医生接诊病人后，发现病人•BP：70/55mmHg，R:40次/分，P:130次/分,KT:36.5度。•发育正常、体质消瘦。•球结膜轻度水肿，口唇极度干燥。小故事—发现篇（2）•面色潮红，呼吸困难，右肺散在湿罗音。•心率130次/分，律不齐，一分钟可闻及4个早搏。•腹壁皮肤上有多个细小针孔大小瘢痕，腹软，肝脾未触及，耻骨联合处可触及一肿物。•瞳孔对光反射迟钝，腱反射减弱，压眶反射存在，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理反射未引出。内容提要•概述及发病机制•诱因•病理生理•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•防治实验室检查•血糖•血肾功、离子•血气分析•血常规•尿常规血糖的实验室检查•血糖明显升高–一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右–＞27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全–＞33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态–极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上血酮体的实验室检查•血酮体定性强阳性，定量1.0mmol/L–酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）–现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感–在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性•血酮体–正常＜0.6mmol/L–1.0mmol/L高血酮–＞3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗酮体升高的鉴别诊断•酮症酸中毒•饥饿•饮酒•长期或严重呕吐血气分析•CO2-CP和PH下降•HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）•剩余碱负值增大血离子、肾功•血钠•血氯•血钾•尿素氮、肌酐降低降低降低、正常、升高升高血常规•WBC升高尿常规•尿酮、尿糖强阳性小故事—求证•医生接诊病人后，一面积极抢救，一面通知院医务科和公安机关。院领导指示并通知住院处、药局，为患者开设绿色通道，积极抢救患者。同时又为患者做了一些必要的检查，结果显示尿糖4+，尿酮体2+。CO2-CP：4.5mmol/L,血钾4.5mmol/L,血钠130mmol/L，血常规：WBC：21.3×109/L。内容提要•概述及发病机制•诱因•病理生理•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•防治诊断和鉴别诊断•诊断：病史+临床表现+实验室检查•鉴别诊断（1）其他类型的糖尿病昏迷–低血糖昏迷（Hypoglycemia）–高血糖高渗状态–乳酸酸中毒昏迷（2）其他疾病昏迷–脑血管意外、脑炎等低血糖的诊断Whipple'stripletsyndrome•低血糖症的临床表现交感神经兴奋多汗、心悸、颤抖、无力、饥饿脑功能障碍意识朦胧或嗜睡、精神失常、语言障碍等•静脉血浆血糖＜2.8mmol/L(50mg/dl)•给予糖类后症状可缓解内容提要•概述及发病机制•诱因•病理生理•临床表现•实验室检查•诊断和鉴别诊断•防治治疗要点•补液•胰岛素治疗•纠正电解质及酸碱平衡失调•处理诱发病和防止并发症•护理治疗（一）输液——关键环节•数量：最初2h1000～2000ml；最初24h4000～6000ml•种类：盐水（血糖高时）葡萄糖（血糖13.9mmol/L）（促进酮体的消除、补充热量）胶体溶液（有休克时）•方式：口服静脉胰岛素治疗•小剂量胰岛素：–胰岛素持续静脉滴注0.1U/kg/h–血糖太高，静脉注射胰岛素12～20U–开始进食后，皮下注射胰岛素•优势：–（1）有效抑制酮体生成–（2）避免血糖、血钾、血渗透压下降过快带来的危险纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调•补钾根据尿量及血钾水平–无尿：不补钾–有尿血钾低-立即补钾血钾正常-立即补钾血钾高-暂缓补钾纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调•纠正酸中毒：–pH7.1,HCO3-5mmol/L补碱–1.25~1.4%碳酸氢钠•补碱过多过快的不利影响：–（1）脑脊液pH反常性降低，脑细胞酸中毒–（2）血pH骤然升高，血红蛋白与氧的亲和力增加，加重组织缺氧–（3）促进钾离子向细胞内转移处理诱因和防治并发症•休克；•严重感染；•心力衰竭；•肾功能衰竭；•脑水肿；•胃肠道表现护理DKA的预防•血糖长期控制在允许的范围内•日常生活中尽量避免诱发DKA的因素发生–发生感染性疾病要及时处理–应激情况要妥善控制好血糖•不要随意停用抗糖尿病的药物治疗•糖尿病治疗中要处理好饮食、运动、情绪及抗糖尿病药物使用之间的关系小故事-结局•给与病人胰岛素治疗、24小时补液约6000ml、补钾、纠正酸中毒等相关治疗后，病人于第二日神智转清。•病人病情稳定后，又做了一些详细的检查，发现其尿蛋白3+，眼底出血、软性渗出、血管瘤形成，10g呢龙丝触觉试验阴性。经过系统评估病情，医生在其出院前为其制定了合理的治疗方案，病人血糖控制满意，出院。高血糖高渗状态(Hyperglycemichyperosmolaratatus,HHS)高血糖高渗昏迷•无酮体•有昏迷HHNDC的特点•老年及外科手术后多见•既往糖尿病病史不详•严重脱水，出现眼球凹陷等体征•严重高血糖,通常≥33.3mmol/L(600mg/dl)•血浆渗透压≥350mmol/L•血清钠≥155mmol/L•无明显酮症•伴有进行性意识障碍HHNDC的诱因•各种应激情况，如感染、外伤、手术、脑血管意外、心肌梗死、中暑、急性胰腺炎等•水摄入不足•失水过多•摄入过多的高糖物质•某些药物，如糖类皮质激素、噻嗪类利尿剂、甘露醇、心得安、氯丙嗪、甲氰咪胍、环胞霉素、大仑丁等HHNDC的发生机制脱水、低血钾拮抗激素↑高渗性利尿胰岛素↓高血糖新确诊糖尿病某些药物利尿剂口渴中枢受损限制进水应激因素HHNDC的临床表现•多见于中年以上尤其是老年人，半数患者无明显糖尿病史•典型的临床症状有多尿、烦渴，躁动•全身脱水症状明显•严重者可出现渐进性意识障碍等神经精神症状•可有伴发疾病的症状和体征HHNDC化验检查•血糖＞600mg/dl(33.3mmol/L)•尿糖强阳性•血酮体多正常或轻度升高，尿酮体多阴性或弱阳性•血清Na+＞150mmol/L•血清BUN、Cr升高•轻至中度代谢性酸中毒•血浆有效渗透压＞320mmol/L有效渗透压=2（Na++K+）+BS警惕HHNDC的发生凡中年以上患者有下列情况，无论有无糖尿病史，均应警惕本病的发生：•进行性意识障碍和明显脱水表现者•出现中枢神经系统异常表现,如癫痫样抽搐•有感染、心肌梗死、手术等应激情况下，出现多尿者•大量摄入糖类或某些能引起血糖升高的药物，如糖类皮质激素、苯妥英钠、心得安等后出现多尿或有意识改变者•有水摄入量不足或失水等病史者HHNDC诊断要点•中、老年人突然昏迷（高渗性）应怀疑本病•临床表现：脱水明显，神经精神等症状•血糖≥600mg/dl（33.3mmol/L）•血浆有效渗透压≥320mOsm/L•血清Na+≥150mmol/L•动脉血气pH≤7.30•尿糖强阳性•尿酮体阴性或弱阳性处理原则•积极补液•胰岛素的应用•补钾•并发症的治疗原则积极补液•本综合征威胁生命的病变是高渗状态引起脑细胞脱水，因此补液在治疗过程中至关重要•液体种类–确诊即输入生理盐水–输入低渗液体（0.45%盐水）的指证•输入生理盐水后–血浆有效渗透压＞350mOsm/L–血Na+＞155mmol/L积极补液•补液量的估计–6000~10000毫升/24小时•输液注意事项–补液途径为静脉输注和/或胃肠道补液–严密观察心、肾功能–每日保持糖分在200克左右胰岛素的应用•首先静脉推注10U短效胰岛素•此后以2-5u/h的速度静脉点滴•当血糖降至13.9-16.7mmol/L后，开始输入5%葡萄糖250-500ml/h，加胰岛素1-2u/h•将血糖维持在11.1mmol/L•纠正后坚持皮下注射胰岛素治疗•为避免复发，应尽量避免使用利尿药，并且禁饮用含葡萄糖的饮料补钾•本病体内失钾相当多，可达510mmol/L•脱水及输液过程中可产生血钾过低•当血钾＜4.5mmol/L时，在开始治疗的3-4小时内静脉补钾可按20～40mmol/L/或10～15mmol/h•口服钾者–4～6克氯化钾/d–10％枸橼酸钾40～60ml/d并发症的治疗原则•并发症的