心脏瓣膜手术的麻醉

心脏瓣膜手术的麻醉四川大学华西医院麻醉科魏蔚2010-11术前评估现病史：心功能，有无心衰、呼吸困难、心绞痛或心梗，内科治疗情况…合并症:冠心病、高血压、糖尿病、凝血功能障碍、肾功不全…过敏史：尤其是肝素、鱼精蛋白、抗生素…目前服用的药物：洋地黄类、利尿剂、降压药、抗心律失常药、抗凝药…TEE检查禁忌症：吞咽困难、消化道溃疡…查体：一般情况，心肺情况，有无体循环瘀血表现，双侧桡动脉…（头、颈、胸、腹、四肢）辅助检查胸片：心胸比，主动脉有无钙化，肺，有无胸水…ECG：心率/律，异常传导，缺血，心梗…血液、生化检查：Hb，PLT，K+，GLU，PT、APTT，肝肾功…乙肝、丙肝、HIV感染情况超声心动图和心导管检查：心腔大小、瓣口面积、瓣口狭窄或返流情况，心功能情况…需向病人交待的信息：禁食，口服药物，有关动脉、CVP、PA穿刺置管的必要性与可能的并发症，术后机械通气与镇痛。糖尿病人的胰岛素的用量可能会变化，肾功不全的病人术后可能加重肾功能障碍，可能会有可恢复的中枢神经系统障碍。下列情况麻醉危险增加：60岁；合并有重要脏器功能不全、高血压、糖尿病等；心功能Ⅳ级以上，EF30％，心胸比大于0.7；肺动脉平均压大于75mmHg；心律失常；再次手术；急诊手术。麻醉前用药镇静：术前日睡前使用苯二氮卓类药物，入室前肌注吗啡0.1mg/kg，抗胆碱药用东莨菪碱；治疗性药物房颤病人的洋地黄药物应持续至手术前24小时停用；口服硝酸甘油类药物、β-肾上腺素受体阻滞药、钙通道阻滞药可持续至术日晨；糖尿病人的胰岛素可带入手术室于麻醉后用，也可在病房使用半量并需输入葡萄糖；阿斯匹林、华法林、潘生丁应于术前7-10d停用；某些危重病人连续泵入的静脉药物应带入手术室。麻醉准备诱导准备药物：芬太尼、咪唑安定、依托咪酯、肌松剂；急救药物：肾上腺素、间羟胺、阿托品…病人准备：面罩给氧、建立静脉通道（≥16G），监测：ECG、SpO2、NIBP、EtCO2，直接动脉压、CVP，如需要可在局麻下行PAC；术中非麻醉药物：西地兰、多巴胺、硝酸甘油、肝素…常规全麻诱导的准备有下列情况时需安置飘浮导管：LVEDP18mmHg；EF0.4；有室壁运动异常；3个月内发生过心肌梗塞；有心肌梗塞后的并发症；曾发生过充血性心衰和肺水肿；同时有二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣病变。TEE应用于瓣膜手术的意义补充术前TTE诊断；指导瓣膜成形术；及时发现瓣膜置换术后瓣周漏发生并指导进一步处理；指导心脏复跳后左心排气；指导CPB后血流动力学的管理。主动脉瓣狭窄病生改变左心室发生向心性肥厚，顺应性下降；左心室做功增加；心脏灌注下降，易发生内膜下缺血；30%主诉有心绞痛；当出现低PG，SV，和CO时，说明已失代偿。麻醉诱导和维持麻醉性镇痛药物：芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、吗啡；镇静药物：咪唑安定、依托咪酯、异丙酚、硫喷妥钠；吸入麻醉药：异氟醚、七氟醚；肌松肌：潘库溴铵、维库溴铵、罗库溴铵，哌库溴铵；原则：维持血流动力学稳定为选择药物的指导。循环管理要点SBP=LVESP-PG.保持足够的舒张压，维持冠脉灌注；维持窦性心律，心率70~90b/min;维持较高的PCWP（15~25mmHg)，提供足够的前负荷；麻醉后低血压的原因及处理；EF60%需正性肌力药物支持CPB中及之后管理要点CPB中因心肌肥厚需采用积极的心肌保护措施；LVESV下降,EF和SV增大，且对后负荷变化反应敏感；少量的正性肌力支持是需要的；维持肥厚心肌的灌注仍是重要的。主动脉瓣反流病生改变左室增大，心肌容量增加；左心做功增加；舒张压降低，DBP=LVEDP时，反流停止；麻醉诱导和循环管理要点维持心率75~85次/分，快比慢好；避免后负荷增加；维持较高的PAWP，以保证足够的前负荷；CO2.2L/min/m2,正性肌力药物；低血压处理，不能使用血管收缩药CPB后的管理要点反流消失后心室直径明显减小；较能耐受较慢的心率；心肌保护不够时，可能需要小量的正性肌力药物支持。二尖瓣狭窄病生改变舒张期血液由LA入LV受阻，LVEDV↓，SV↓；LAP增加，LA增大，肺循环瘀血；心房纤颤，LVEDV进一步下降；正常成人MV瓣口面积，正常4~6cm2,中度狭窄1.5~2.0cm2,重度狭窄1.0cm2;麻醉诱导和循环管理要点维持心室率70~90b/min，慢比快好；维持较高PCWP以保证LVEDV；维持正常的LV后负荷；维持心肌收缩力；出现肺循环阻力增高时，减低右室后负荷有助于提高CO；避免引起肺动脉压增高的因素CPB后的管理要点手术效果评价；左室前负荷储备明显提高，PCWP10~15mmHg;维持右心功能，氨力农，米力农；心率100b/min;二尖瓣返流病生改变长期LV超负荷使LV增大；LAP=LVP时，返流停止；长期LAP增高，肺静脉瘀血，肺高压麻醉诱导和循环管理要点心率80~100b/min,尽量维持窦性，快较慢好；降低左室后负荷；维持心肌收缩力；有肺循环阻力增高时，需维持右心功能，防止进一步增加肺动脉压的因素；低血压时，不单独使用增加血管张力的药物。CPB后的管理要点维持心室率100b/min；避免LVEDV升高；继续使用正性肌力药物和降低左室后负荷；处理肺动脉高压，防止右心功能不全。麻醉诱导明确如有意外可迅速建立CPB（外科医师，灌注师）；一般咪唑安定1~2mg，芬太尼10~20g/kg，潘库溴铵0.1mg/kg，如血压较高可适当选用少量异丙酚或硫贲妥钠；应注意：诱导平稳，维持HR60~80次/分，BP90~120/60~80mmHg，放入喉镜后应无明显反应，插管动作宜轻柔，中断呼吸赖受时间少于一般病人，不同的病人由于病理生理变化不同，对诱导时HR、BP的维持的要求也有所不同；气管插管后，插入温度探头（鼻咽及肛温），TEE探头；完成CVP或PAC置入后标识并与液体通道和传感器连接。CPB前的麻醉管理麻醉维持切皮时加深麻醉，可用吸入麻醉或泵入异丙酚维持。肝素化获得基础ACT值后，肝素400万IU/kg（3mg/kg)由中心静脉注入，5min后采动脉血测定ACT，ACT450s方可CPB，如用抑肽酶ACT750s；劈胸骨保持麻醉深度，断开呼吸机以防撕破胸膜；主动脉插管注意血压不宜过高(SBP90~100mmHg)，插管后的低血压可能与出血和或插管偏大有关上腔静脉插管插入后应注意观察上腔静脉引流情况；尽量维持循环稳定；开始CPB前应检查肝素已注入，ACT450s(750s)；麻醉加深（芬太尼10g/kg，非去极化肌松剂，安定…)停止所有液体、强心药物；将Swan-ganz导管后退5cm，以免被割破；关掉监护仪报警；全流量CPB后：关掉呼吸机及呼吸机报警，维持气道压3~5cmH2OCPB中的血液保护肝素化血液稀释估计CPB中需要放血或预充血量，如果体重70kg，Hb15g/L，预充液1500ml，目标Hb8g/L，采血量约1650ml；如为负数则是应是预充血量。浅低温防止红细胞破坏抗纤溶氨甲环酸，总量100mg/kgHb目标Hb预充量）（病人血容量病人血容量采血量CPB中灌注流量一般情况下，2.2~2.4L/m2·min，成人为75ml/kg；体温下降时，氧需量减少DO2=1.34×Hb×SaO2×CO影响流量的因素1.侧支循环分流；2.存在未闭动脉导管；3.升主动脉阻断不完全；4.动脉端分流，如分含血停跳液、超滤、排气等。判断流量能否满足机体需要的指标：SvO260%，PvO230mmHgCPB中压力全流量下压力应维持在：低温期40~50mmHg；复温期50~60mmHg；颈动脉病变、肾功不全的病人60~80mmHg常用的调控CPB中血压的药物：硝普钠、压宁定、硝酸甘油、尼卡地平、间羟胺、去甲肾上腺素等。CPB中的监测•泵流量泵压V引流/CVP•尿量•动脉压•血气电解质血糖•SvO2血乳酸•ACT•体温补钾量（mmol）=[目标值-实测值（mmol/L）]×体重（kg）×0.3。1mmolK=75mgKCl，1000mgKCL=13.3mmol/LK。如体重50kg，补钾1g，血钾可升高13.3/（50×0.3）=0.9mmol/L补NaHCO3量（mmol）=[剩余碱负值]×体重（kg）×0.3。1gNaHCO3=12mmolHCO3-。一般给予5%NaHCO3溶液，因5%NaHCO3溶液1ml=0.6mmolNaHCO3,所以可按下列公式计算：5%NaHCO3毫升数=[剩余碱负值]×体重（kg）×1/2。CPB中的麻醉持续泵入异丙酚3~6mg/kg·h;或在人工肺的供氧管路上连接吸入麻醉剂的挥发罐；复温时应加深麻醉麻醉深度监测：较难主动脉开放后除颤，温度29℃，血气、电解质，放空心脏，粗颤，利多卡因100mg/胺碘酮150mg，肾上腺素10~50µg20~30ws直流电除颤，双向减半；辅助循环期：1.使手术后的心脏适应并逐渐恢复其功能；2.药物调整合适的心率、心律及心肌收缩力和血管张力；3.继续复温；4.调整血容量、HCT、电解质和血气；5.治疗心律不齐；6.改善肺顺应性；7.TEE检查，评价手术效果和心脏功能、气栓。并行循环期间常用药物多巴胺，多巴酚丁胺；肾上腺素；异丙肾上腺素；米力农/安力农；硝普钠；硝酸酯/硝酸甘油；去甲肾上腺素/间羟胺；艾司洛尔、胺碘酮…心率心肌收缩力外周阻力心律SNP直接松弛血管平滑肌的药物，静滴30秒~1分钟起效，停药后2~5分钟效应消失，容易控制。可同时扩张阻力血管和容量血管，降低心脏的前后负荷，但以扩张小动脉为主，还可降低肺动脉压和肺血管阻力。NTG扩张全身动、静脉，扩张小静脉的作用强于小动脉。静滴1~3分钟起效，停药后5~10分钟消退。其主要优点是舒张压的下降较收缩压少，能增加冠脉血流，降低心室容量和室壁张力。NTGSNP主要作用于容量血管（小静脉）主要作用于阻力血管（小动脉）降压不明显，能保持心肌血流，改善心肌代谢降压明显，不能保持心肌血流灌注增加冠状血流，不产生“窃血”舒张冠状动脉阻力血管，产生“窃血”降低室壁张力，增加冠状动脉透壁血流效果不如NTG很少发生血压过低，适用于老年患者可能发生血压过低，老年人需慎用毒性与剂量有关，可导致正铁血红蛋白血症过量或滴注过快可产生硫氰盐中毒或氰化物中毒起效1~3min，维持5~10min起效30sec~1min，维持2~5min不需避光，可被聚氯乙烯管道吸附需避光热，不被任何塑料管道吸附多巴胺0.5~2μg/kg•min主要激活多巴胺受体，2~5μg/kg•min通过兴奋β受体而增强心肌收缩力，5μg/kg•min则兴奋α受体，7~10μg/kg•min则血管发生强烈收缩。多巴酚丁胺主要兴奋β1，其次是β2。2~10μg/kg•min可使心排血量增加，处周阻力和肺血管阻力降低，而心率和血压的变化很小。其主要优点是正性肌力作用正性频率作用。肾上腺素对心血管的作用来自直接刺激α和β二种受体，并具有剂量依赖性。如剂量超过10μg/kg•min则α作用占优势。使用中应注意监测尿量。异丙肾上腺素对β1和β2受体的兴奋比较均衡，增加心率及心肌收缩力，使外周阻力下降。剂量0.01~0.1μg/kg•min。洋地黄甙常用西地兰成人一次静注0.2~0.4mg，小儿为0.1~0.2mg.氨力农第一代选择性磷酸二酯酶抑制药，同时产生正性肌力和适度的血管扩张作用，还可降低左室舒张末压。静注0.5~1.5mg/kg可在5分钟内增加心排量，持续输注2~10μg/kg·min可产生持久反应。血管张力的估计SVR=[(MAP-CVP)/CO]*80正常SVR为1000~1200unit，CPB后SVR常为600~800unit，例如：MAP=50,CVP=10,流量5L/min，