心脏瓣膜病介入治疗现状与未来

瓣膜病介入治疗现状与未来四川大学华西医院曾智主动脉瓣介入置换主动脉瓣狭窄•成人获得性主动脉瓣狭窄–风湿性心脏病–退行性瓣膜病变。•后者在发达国家占据大多数，多见于70岁以上老年人，但如果合并二叶式主动脉瓣或风湿热，发病的年龄可明显提前主动脉瓣狭窄（AS）需要积极治疗吗？主动脉瓣狭窄可危及生命且进展迅速•出现症状后2年生存率50%•5年生存率20%•2006年ACC/AHA瓣膜病指南，外科手术瓣膜置换是成人重度主动脉瓣狭窄的标准处理方案有明显症状的AS需换瓣•但事实上即使在西方国家相当比例的病人未能换瓣虽然外科瓣膜置换手术的有效性已经得到证实，但对于老年病人,由于心脏/非心脏的高危原因，外科换瓣的死亡率仍不容忽视。在我国由于经济及技术的差异高危AS换瓣死亡率更高介入－主动脉瓣置换老年病人外科主动脉瓣置换结果目前最成熟的两大系统•CoreValveRevalving™System–经股•EdwardsSapien™prosthesis–经股–经心尖介入－主动脉瓣置换CoreValveRevalving™System•第3代CoreValve系统，18F输送鞘•可经皮穿刺植入（无需动脉切开）•无需循环支持系统CoreValveRevalving™System18F输送鞘•快速右室起搏置入瓣膜•置入后造影评估EdwardsSapien™prosthesis经股动脉置入EdwardsSapien™prosthesis经心尖置入•经导管主动脉瓣植入的目标人群是对传统外科换瓣“高风险”的人群•到近期统计的结果，全球通过各种途径经导管植入的主动脉瓣超过4000例•两大瓣膜系统均在2007年获得欧洲CEMARK认证。•随着学习曲线的渡过，两大瓣膜系统的手术的成功率均明显提高，围手术期的MACCE在可接受的范围。1.Webb报道逆行法Edwards瓣植入成功率96%，30天死亡率12%2.SvenssonLG报道经心尖Edwards瓣植入成功率90%，1月的生存率81.8%，6月生存率58.7%3.PiazzaN以及LabordeJC报道18F输送系统放置CoreValve的操作成功率97-98%，操作相关死亡1.5-1.7%，30天死亡率6.7-8%目前的问题：•瓣膜释放后无法收回•高度房室传导阻滞比例较高4-12%•瓣膜寿命明显低于传统外科植入的生物瓣•部分病人瓣周漏明显•价格高昂（约人民币30万）•植入指征还不宜扩展到传统外科的低危病人新的瓣膜系统•2008年10月JoachimSchofer报道31例人类经股动脉置入无支架可回收主动脉瓣。TheDirectFlowMedical(DFM)AorticValveProsthesisDFM系统可回收重定位国内：完成了主动脉瓣、肺动脉瓣、三尖瓣经导管植入动物试验期待国内人类经导管瓣膜植入0的突破！自主知识产权的瓣膜系统经皮肺动脉瓣植入2000年Bonhoeffer首次人类经皮肺动脉瓣植入成功建立了人类经皮瓣膜植入的里程碑•Bonhoeffer瓣使用牛颈静脉瓣缝制在铂铱合金支架上，使用球囊扩张植入，需22F输送鞘。经皮肺动脉瓣植入Bonhoeffer瓣经皮肺动脉瓣植入•Edwards瓣也已经成功完成了肺动脉瓣植入。经皮肺动脉瓣植入马心包制作瓣叶固定于不锈钢支架经皮肺动脉瓣植入•全世界经皮植入的肺动脉瓣已经超过500例，基本上使用的是Bonhoeffer瓣•绝大部分病例是法洛四联症术后的病人，且95%为右室与肺动脉之间使用了人工管道经皮肺动脉瓣植入重要并发症•仅1例病人操作相关死亡（支架瓣膜压迫冠状动脉）。•其它包括支架移位、血管（人工管道）破裂、肺动脉分支阻挡等需要外科处理等重大并发症。经皮肺动脉瓣植入•植入瓣膜后10月93%无需再次处理瓣膜，70月仍有70%的病人可免于再处理•再处理的病人可再次经皮植入瓣膜。再处理的原因主要是再狭窄，主要是由于早期瓣膜设计缺陷，改变设计后已经大为改善。经皮肺动脉瓣植入•从现有的资料看经皮肺动脉瓣植入可延长人工管道的使用寿命，有潜力成为处理人工管道功能障碍的标准方案•2006年已经被欧洲接受，而美国FDA正进行可行性试验。二尖瓣关闭不全介入•二尖瓣反流是很常见的心脏疾患，在老年人和心肌梗死后的病人中发病率高。•重度二尖瓣反流导致心力衰竭及死亡，•心肌梗死后即使轻中度的二尖瓣反流也影响5年存活率。经皮二尖瓣反流介入治疗•近年来逐渐探索而发展•多种方法和器材，治疗原理上均可找到外科瓣膜修复各种术式的原型–利用器材缩小二尖瓣环–植入器材改变心室或心房大小。–经导管“夹合”或缝合瓣尖，形成“二孔化”二尖瓣而减少反流经皮二尖瓣反流介入治疗•所有方法还处于动物试验或Ⅰ-Ⅱ临床试验中，•远期效果尚不明确，•方法的多样性本身也说明了此项介入技术远未成熟。CarillonTM,CardiacDimensions经冠状静脉窦途径瓣环环缩①CARILLON™MitralContourSystem™CardiacDimensions经冠状静脉窦途径瓣环环缩①CARILLON™MitralContourSystem™Edwards，TheMONARC™System经冠状静脉窦途径瓣环环缩②PercutaneousMitralE2ERepair经皮二尖瓣尖夹合－瓣膜二孔化经皮二尖瓣尖夹合实践•EVERESTI和II试验近400例病人植入Mitraclip•即使“夹合”失败也不会影响继之的外科二尖瓣修复术。•虽然目前的治疗效果还低于外科修复，但仍是鼓舞人心的