瑞安市人民医院医疗安全管理办法

医院医疗安全管理办法(医疗事故防范处理预案)安全医疗是指在医疗服务过程中，一方面保证患者的生命健康权不因医疗过错而受到侵害，另一方面避免因发生医疗事故争议而对医院安全医疗秩序和当事医务人员的人身安全受到影响。确保安全医疗，提高医疗质量是医院管理的核心内容，为了加强对全院职工及各科室的监督，使每科室及全体职工增强责任感，切实采取措施加强内部规范化管理，努力提高医疗质量，有效防范医疗事故的发生，以及医患双方发生医疗事故争议后及时、妥善处理，减轻医疗事故的损害后果，切实维护医患双方合法权益。根据国务院《医疗事故处理条例》及卫生行政部门的有关规定，结合本院实际，特制订本办法。一、组织结构：医院实行医疗安全管理委员会管理制度，由院长担任管委会主任，成员由分管院长、有关职能部门成员组成，委员会在院务会(或两委会)领导下，负责医院医疗安全各项制度的制订及监督实施，召集院专家组协助医疗事故争议定性，处理各种医疗事故争议，确定对医疗争议当事科室和人员经济、行政处罚和上报卫生行政部门事项，以及其它重大医疗安全事宜。各科室要成立医疗安全监督小组，负责监督和核查本科医疗制度的执行情况，对本科室出现的医疗事故争议或差错要进行讨论，初步提出处理意见和整改措施。医务科具体负责医院医疗安全的日常工作并配备专职人员。二、防范措施医疗安全应坚持以“预防为主”原则，切实采取有效措施防止医疗事故的发生。(一)、建立医疗安全目标责任制各个科室(部门)均要与医院签订医疗安全目标责任书，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。责任制要达到有责任目标，有保障措施，有检查考核办法，有奖惩激励制度等。(二)、医疗安全教育医疗安全教育包括安全意识教育、医疗质量教育、法律和职业道德教育。全院性医疗安全意识教育由医务科负责1年2次，卫技人员听课率达到90%。质管科、科教科负责采取岗位培训、住院医师制度化培训、学历教育、继续教育等手段以提高医疗技术和业务水平为目的的医疗质量教育。院办、纪检监察部门、党团组织负责开展普法宣教，卫生法制和职业道德教育。各部门互相配合、各司其职，共同做好医学安全教育工作。科室要利用周会、晨会及科委会不定期组织学习、宣传医疗安全知识，要有书面记录，一年不少于4次。(三)、定期召开医疗安全会议医院每季度召开一次医院医疗安全管理委员会会议，科室每月召开一次医疗安全小组会议，确定各种医疗事故处理意见，分析研究不安全因素，督促各项安全制度落实及时提出整改措施，要有书面记录。(四)、定期医疗安全检查职能科室每月一次检查各科室医疗制度落实情况，并汇总反馈给科室，科室每季度要进行一次医疗不安全因素自我评估及时总结。(五)、重危病人、重点科室、突发性事件管理对于重危病人、医疗高风险度的重点科室以及突发性事件要进行医疗安全防范的特别步署。三、登记报告制度(一)、医疗事故争议登记制度1、各科有专人记录登记，并有签名和时间(实行登记人和科室负责人双签名)。2、全院登记项目统一规范，内容完整。（二）、医疗安全报告制度1、科室每月向医务科报告医疗安全情况。2、医务人员在医疗活动中发生或发现医疗事故，医疗过失行为或者发生医疗事故争议的，应当立即向科室负责人报告，科室负责人必须及时向医务科报告，医院(由医务科负责)必须在12小时内(重大医疗事故争议6小时内)上报行政管理行政主管部门。3、医务科每季汇总医疗差错事故发生情况向临床科室反馈，并向院长作出分析报告。4、医疗每季向上级主管部门报告一次。四、医疗事故争议处理程序（一）、医务科配备专职医疗服务监控人员，接受患者及家属对医疗服务的投诉，认真听取患方的意见，做好受理投诉记录，向其提供咨询服务，告知医疗事故争议处理程序：解决途径、患者应当享有的权利和承担的义务，营造诚信、公正、合理、相互信任、理性解决争议气氛，为协商解决创造条件。（二）、医务科受理投诉后，要做必要的核实、调查，告知当事医务人员和科室。要求当事医务就该医疗事故争议向医务科提交书面陈述和答辩材料，对整个医疗过程是否存在过错以及患者提出的问题和不理解的地方予以说明、解释。当事科室医疗安全监督小组负责组织科向讨论，讨论后就该医疗事故争议简要诊疗经过。目前状况、目前采取的救治措施，患方要求科室初步意见（包括责任说明、原因分析、防范整改措施，当事责任人员科室对解决该纠纷的处理建议）提要书面报告。（三）、对于患者投诉，经调查核实后，应向患方通报，将有关情况如实向分管院长报告。如为纯态度或纪律问题，则转交医院纪检监督部门；如初步判断医疗无过失，是由于病员及其家属缺乏医疗常识，或对医疗技术不理解应讲解的，则认真向患方做好说明工作，避免引发新的医患冲突；如初步不能判断是否存在医疗过错，必要时组织医疗安全管理委员会及时召集院内专家级听取当事人的意见，对争议事件进行定性，并确定处理意见。（四）、当院方将讨论结果及处理意见传达给患方时，当事科室主任及当事人必要时应共同参与，医患双方对处理结果无异议的双方协商解决协商不成通过行政部门处理或司法途径解决，对需要进行医疗事故技术鉴定的，交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。（五）、发生医疗过失行为的，所在科室负责人或其他医务人员应立即采取有效补救措施，有重大医疗过失行为的，由医务科负责组织有关专家，及时对患者进行抢救治疗，避免或减轻患者身体健康的损害，防止损害扩大。（六）、发生医疗事故争议时，对患方不能复印的医疗文书，对疑似引起不良后果的输液、输血、注射、药物等物品，应当在医患双方在场的情况下封存和启封，由医务科负责保管。五、奖惩规定对发生医疗事故或未构成医疗事故但在医疗活动中违反医疗卫生管理法律，行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，存在医疗过错的责任科室和责任人，依据国务院《医疗处理条例》的有关条款和本院的奖惩条例进行经济、行政处罚。医务科工作制度一、医务科负责全院医疗管理工作。二、督促检查全院各项医疗规章制度和技术操作常规的落实和执行情况：三、协调各科室重大抢救的组织管理工作。遇重大抢救任务医务科人员必须到达抢救现场，实地了解情况。必要时对病床、抢救人员、仪器设备进行调配。四、对各科事的危重病症患者、疑难病症患者、特殊身份患者、住院时间长达两个月以上患者，有医疗纠纷的患者进行重点看望，协助科室解决医疗和管理问题。五、接待处理院内务种医疗纠纷。发观医疗事故、差错、缺陷及时组织有关科室进行讨论。督促有关科室采取防范措施，举—反三，对全院医务人员进行教育。六、掌握各科室危重患者情况。七、掌握各科室死亡病例情况。根据上报死亡报告书，参加科室非—般死亡病例讨论(诊治疑难、死因不明或对诊疗过程有分歧的死亡病例)。八、组织全院疑难病例会诊。九、对全院住院病历进行质量控制，提高甲级病案率。十、办理外出会诊、转诊转院手续。十一、组织实施临时性院外医疗工作(院外重大抢救、贫困地区医疗支援)。十二、管理和接待外地专家来我院指导手术等业务工作。十三、审核办理院外进修等有关手续。十四、定期召开科主任、主治医师、住院医师会议，听取对医疗管理工作的意见，了解医疗工作情况，加强安全医疗防范和培训。十五、负责协调科室之间的医疗工作，协助各职能科室工作。十六、负责拟发各种医务文件，不断改进医技、门诊、急诊工作。十七、年终对全院医疗工作进行总结，协助制定下一年全院业务发展计划。十八、负责组织实施医疗事故鉴定委员会、药事委员会等各项工作。十九、加强与兄弟医院的横向联系，督查协作医院工作的开展和项目实施情况。三级医师负责制度一、在临床科室的整个医疗活动中，必须履行三级负责制，逐级负责，逐级请示，即主治医师应对住院医师的诊疗工作负责，副主任医师、主任医师应对主治医师的诊疗工作负责。二、医师三级负责制体现在查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上通下达，形成一个完整的诊疗体系。四、下级医师必须认真执行上级医师的指示，若下级医师不请教上级医师，主观臆断，对患者作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责；若下级医师向上级医师汇报，上级医师未能亲自查看患者即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责；若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。突发公共卫生事件和传染病报告制度传染病报告是每个医护人员应尽义务和职责，《传染病防治法》、《突发公共卫生事件应急条例》、《性病防治法》、《艾滋病监管规定》、《非典防治法》等法律法规都作了明文规定。鉴于本院医务人员在这方面还有缓报、漏报、不报等现象。特此作如下规定：一、突发事件和传染病疫情报告制度（一）、门、急诊和病房，经治医师在诊疗过程中发现突发公共卫生事件应立即以最快的通讯方式报告医教科，发现法定传染病疫情应立即填写传染病报告卡并在规定时限内报告，报告卡必须项目齐全，字迹清楚，15岁以下的儿童要填家长姓名，外地在瑞人员要填写暂地详细地址。门诊、急诊医师必须在门诊日志上填明传染病人的详细信息资料。（二）、法定传染病报告时限：1、对甲类传染病、传染性非典型肺炎和乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人、病原携带者或疑似病人，城镇应于2小时内、农村应于6小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。2、对其它乙类传染病病人、疑似病人和伤寒副伤寒、痢疾、淋病、梅毒、乙型肝炎、白喉、疟疾的病原携带者，城镇应于6小时内、农村应于12小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。3、对丙类传染病和其它传染病，应在24小时内通过传染病疫情监测信息系统进行报告。4、发现突发公共卫生事件时，应在2小时内向所在地县级人民政府卫生行政部门报告。并同时通过突发公共卫生事件信息报告管理系统向卫生部报告。二、根据结核病归口管理文件精神（一）、对门诊肺结核病人必须一律转诊至市疾控中心结防所，住院治疗的肺结核病人待出院后转诊到市疾控中心结防所继续治疗。（二）、我院医生治疗肺外结核必须在处方上注明疾病名称，违规者药房有权拒绝配药。（三）、对肺结核病人要填写①肺结核报告卡②转诊卡(上下三联，转诊单交病人)。三、其它（一）、肠道传染病在流行季节要做到有泻必采，做好详细登记。（二）、对≤15岁儿童初步诊断为急性馳缓性麻痹(AFP)时，经治医师要立即报告。四、奖惩（一）、对转诊到位的涂阳结核病人，每例奖50元，对转诊到位的结核涂阴病人每例奖10元。《卫生局2003(87)号文件》。（二）、对传染病报告卡每填报一例奖2元，肺结核及转诊单共三张填报一例奖5元，填报不完整不合格罚10元，漏报一例罚100元。病案管理制度一、病案室负责本院病历和病案的保存与管理工作。二、门（急）诊病历由患者负责保管。住院病历和留观病历由本院负责保管。三、病案室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历，查借阅病历必需经医务科批准。因科研、教学需要查阅病历的，需经医务科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。五、在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。六、住院病历在患者出院后由病案室集中编码、统一保存与管理。七、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，不准交患者或家属携带。八、患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人和患者的保险机构可以携带有效证件向医务科申请复印或者复制病历资料。九、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医务科应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。十、医院可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住