中医药延缓早中期慢性肾衰临床路径心悟

中医药延缓早、中期慢性肾衰临床路径心悟江西中医学院教授、博导江西省名中医工作室江西省中医院国医堂主任中医师皮持衡慢性肾衰（CRF）——是发生于多种原发性或继发性慢性肾脏疾病晚期的综合证候群.病情复杂多样。累及多脏腑损伤，治疗棘手，严重危害人类健康，甚至生命西医：透析、肾移植中医药：可延缓肾衰进程和进入透析期时限（尤其早、中期阶段）30例慢性肾衰患者远期疗效分析短期观察（以“周”计）：案一：刘某男32岁病案号044-0161发现肾功能异常一年，2009年5月5日就诊，伴肾性高血压，肾性贫血。证见神疲乏力，身痒时作，食欲稍差，大便干，夜尿2次，清长多泡。尿检：蛋白（+）肾图示双肾中度受损肾功能：肌酐531umol/l尿素氮24umol/l尿酸636umol/l肾小球滤过率：左12.3ml/min右12.6ml/min中医：肾衰，虚损，脾肾阳虚，湿浊内积效果以“肌酐值”为目标531477460433（5月5日）（5月19日）（6月2日）（6月30日）2周4周8周案二：王某男65岁病案号044-0076糖尿病肾病9年，肾衰2年，高血压5-6年，痛风15年证见双下肢水肿，头晕乏力，大便干，身痒尿检：尿蛋白（++）贫血肌酐：644451434403（5月12日）（5月26日）（7月21日）（9月1日）2周9周15周远期观察（以“季”计）：四例3-4年以上2例10年以上2例（见后图）鄢爱莲女60岁饶秋根男73岁乐步行男58岁统一病案号PQ0561（以前病例丢失，未有具体数据）陈木生男57岁欧阳桂衡男57岁邹华喜男（时间跨度太大，只以此示意）肾功能检测尿素氮、肌酐明显下降持续稳定在同一水平上上下波动小于30umol/l缓慢上升全身状况轻松，自我感觉良好生活质量改善，无明显痛苦暂缓透析治疗，推迟透析时间，减少透析频率（次数），延长透析间隔二、临证心悟综观大量临床报道和长期临床观察，包括实验研究，都显示中医药治疗本病不同程度的疗效，占有特定的临床优势。１、临床病证病情错综复杂，证候多端，其病机互为因果，形成恶性循环；常见多脏腑受累及损害症状；涉及气血阴阳、津液精血的损伤；多脏腑、气血阴阳亏损为主慢性衰竭性病证湿浊瘀毒肆虐为标综合性证候群虚湿毒病机瘀脾肾为主涉及心肝肺代谢产物积蓄、生理物质异常肾间质纤维化、肾小球硬化2.主要病机内生病理产物３、治疗路径——多路径综合治疗扶正唯恐敛邪正邪兼顾攻邪难免伤正多路径综合治疗势在必行、必不可少多路径包括：口服给药、结肠透析（保留灌肠）、静脉给药、外治诸法口服给药扶正剂——健脾益肾、调补气血或和营护卫：补中益气丸、归脾丸、五子衍宗丸、金水宝、十全大补丸、右归丸、六味地黄丸、贞芪扶正胶囊、补肾益脑胶囊、河车大造丸……祛邪剂——通腑泄浊，驱逐邪毒：肾衰泄浊汤组成：生大黄15-30g、蒲公英30g、生牡蛎(先煎)30g、槐花15g等煎取：３００ML服用方法：分两次空腹或饭后口服使用对象：早、中、晚期肾功能衰竭者，以早、中期为主，视不同病程阶段可日服１５０ML~４５０ML不等。反应观察：每日大便１~３次，或软或稀，不腹痛。若出现稀水便多次，应暂时停服或减量。以“月”为疗程（四周）。不良反应：无明显毒副反应组成：生大黄15-30g、川芎20g、莪术或三棱10g等用法：同肾衰泄浊汤使用对象：“瘀毒”显著患者不良反应：胃腹不适（故使用较少，始终在实验研究之中）化瘀解毒汤结肠透析（中药保留灌肠）应用中药煎剂滤渣，取其清液适量保留灌肠，主要作用在于泄浊排毒。自拟经验方：肾衰Ⅲ号组成：生大黄、半枝莲、煅牡蛎、槐花炭、制附片等用量：每剂煎汁２００~２５０ML备用。用法：缓慢结肠注入或滴入，保留１５~３０分钟，１５天为一疗程，疗程间隔３~５天，可连续２~３疗程。可与其他诸法交替应用。应用方法与观察：以晨间便后或夜间睡前便后灌肠为宜；每日可灌１~２次，每次间隔６~８小时；高位、能耐受；药温３７~３９℃为妥，不宜过冷过热；以肌酐、尿素氮为观察指标，下降或近乎正常。静脉给药和外治诸法静脉给药一般以益气温阳、活血化瘀类为主。外治诸法则以腰部俞穴为主，应用具有穿透性辛香药为主，或贴敷、或穴压。亦可应用足浴疗法，汗出为度，以使毒从汗泄。４、治疗机制思考慢性肾衰的治疗机制是多环节、多方面的，中药作用也是多层次、多靶点，非常复杂，因此，临证施治就必须综合考虑。参考现代医学的认识，拿来为我所用，也未必不是一种路径。抑制肾小球硬化和间质纤维化肾小球硬化和间质纤维化是慢性肾衰形成和发展的两个重要环节，抑制和抵抗这两个环节是其治疗关键。中医药认识中的这两个环节的病理机制主要是“瘀阻肾络”。大多数患者会出现不同程度的“血瘀”特征，如面色黧黑或灰暗、肌肤干燥或甲错、固定性腰痛，或见唇舌、指甲淡紫、舌质暗或瘀点。这是临床采用活血化瘀治法的指征。应用补阳还五汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤等。就“瘀”的阻滞，来自于湿热、湿浊、浊毒等方面的阻遏，这可能就与残余肾的高代谢状态和肾内血流变学变化有关，有必要应用清热利湿或化瘀通腑，泄浊祛毒等中药方剂来改善。常用三仁汤化裁、复方丹参滴丸、血塞通滴丸（片）、田三七等调节血脂代谢紊乱脂质具有肾毒性，脂质代谢紊乱是慢性肾衰进行性恶化的重要原因之一。纠正和调节其紊乱可能保护和改善肾功能。中医药学认识中其与痰湿瘀浊留滞密切相关，因为慢性肾衰是多脏腑衰竭的病证，肝脾肾三者严重累及，无疑生痰、聚湿、成瘀、积浊而致膏脂凝聚。应用泽泻白术散、银杏叶滴丸等改善营养状况，增强免疫力脏腑功能衰败，以脾肾二脏为本，以气血亏损为表现，显现气血不足、正气虚衰，抵抗力下降，无力御邪，导致残存肾单位功能进行性减少增速。因而改善全身状况，使患者气血充沛，正气振奋非常重要。多用人参养营丸、十全大补丸、补中益气丸、归脾丸等清除胃肠毒尿毒症患者每日肠道内毒素含有量明显多于尿中每日含量。大约含尿素７０g、肌酐２.５g、尿酸２.５g、磷２g。通腑泄浊，排除和减少其形成不失为一种排毒方式，肾衰泄浊汤、化瘀解毒汤即是其例。通过增加排便量和次数，促使肠道内毒素的排出，而使尿素氮、肌酐得以下降。同样，可降低血中的氮类物质，改善临床症状。减轻或控制蛋白尿减轻和控制蛋白尿，不仅仅可以防止患者体内精微物质的丢失，而且可以防止慢性肾病发展和延缓肾衰的进程。临床辨治不可不虑。以脾肾功能健旺作为控制和减轻蛋白尿的评价。因为脾主统摄、肾主敛藏，精微漏出必然究之于脾肾功能虚衰。健脾益肾即成为至为重要之举。健脾择用参苓白术散化裁或七味白术散加减；益肾之气用二仙或二神地黄汤，助肾之阳选右归丸或五子衍宗丸，同样不失临床疗效。中医中药至少可以满足以下临床目标：保护肾功能，防止肾功能急骤恶化；对于血肌酐值在氮质血症期（SCr178~428umol/l）可稳定若干年，我们的资料初步反映有的甚至稳定10年左右；临床疗效优于西药或某些单纯中成药治疗效果；延缓进入血液透析时间或减少血透频率。目前我们正在借助建立名中医传承工作室的契机，深入总结和分析，综合辨治慢性肾衰的路径，探求其共性和差异性，使其成为一种适应性更强、具有可重复性的方案，造福慢性肾病患者。