中医药治疗前列腺炎的思路与祛瘀法的应用

中医药治疗前列腺炎的思路与祛瘀法的应用前列腺历史回顾1.J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-7512.NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-851850-1920发现时代建立概念和认识病因（19世纪初）前列腺液检查（1906）治疗策略1921-1955启蒙时代认识微生物学病因（1920s）肯定前列腺液白细胞的重要性（1920s）前列腺按摩是主要治疗方法（1940s前）应用抗生素（1940s后）1956-1967质疑时代发现无菌性前列腺炎（1950s）质疑前列腺液白细胞和细菌培养意义1968-1995停滞时代研究相对停滞1.J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-7512.NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85历史回顾•1996年---前列腺炎研究重新活跃1.J.C.Nickel.Prostatitis:EvolvingManagementStrategies.Urol.Clin.NorthAm.:1999,26(4):737-7512.NickelJC.Prostatitis:lessonsfromthe20thcentury.BJUInt2000Jan;85(2):179-85历史回顾NIH慢性前列腺炎研讨会（1995）前列腺炎的NIH定义和分类（1995）北美慢性前列腺炎临床研究组织（1997）NIH国际前列腺炎协作组织（1998）治疗思路转变从细菌感染——大多无菌从抗生素治疗——综合治疗从单一疾病——综合症从治愈疾病——缓解、消除症状表1NIH前列腺炎分类和定义分类名称Ⅰ急性前列腺炎Ⅱ慢性细菌性前列腺炎Ⅲ慢性非细菌性前列腺炎慢性盆痛综合征（CP/CPPS）Ⅲa炎症性慢性盆痛综合征Ⅲb非炎症性慢性盆痛综合征Ⅳ无症状性前列腺炎类型名称特征Ⅰ急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿Ⅱ慢性细菌性前列腺炎（CBP）反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺Ⅲ慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征（CPPS）骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明显感染迹象ⅢA炎症性CPPSEPS/VB3/精液中可见多量的WBCⅢB非炎症性CPPSEPS/VB3/精液中WBC正常Ⅳ无症状前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3/精液呈炎性表现，但无临床症状各类前列腺炎的特征治疗目标改善或消除症状提高生活质量治愈疾病中医治疗从“淋证”——“精浊”、“白浊”等从“溺道”——“精道”、从膀胱——精室从湿热——血瘀、肾虚教材对CP的中医药论治1、五版教材：主要为相火妄动、饮食不节、湿热侵袭精室、精道气血瘀滞。主要辨证分型有四型：（1）热雍阻证：八正散、龙胆泻肝汤、大分清饮（2）虚火动证：知柏地黄丸+萆薢分清饮（3）肾阳不足：金锁固精丸+右归丸（4）气血瘀滞：前列腺汤教材对CP的中医药论治2、六版教材：急性多由饮食不节、外感湿热之邪。慢性多由性欲念不遂、房劳过度、不洁、阴不足相火妄动、肾阳虚衰所致。辨证分型为四型：（1）气滞血瘀：前列腺汤（2）湿热蕴结：八正散、龙胆泻肝汤、大分清饮（3）阴虚火旺：知柏地黄丸+萆薢分清饮（4）肾阳虚损：金锁固精丸+右归丸教材对CP的中医药论治3、新世纪教材（七版）：相火妄动、湿热壅滞、气血瘀阻、肾阴、阳不足相关。三个基本病理环节：肾虚（本）、湿热（标）、瘀滞（变）。主要辨证分型有四型：（1）湿热蕴结证：八正散、龙胆泻肝汤（2）气滞血瘀证：前列腺汤（3）阴虚火旺证：知柏地黄丸（4）肾阳虚损证：济生肾气丸主要病机湿热为患为共识。20年前中医药治疗CP文献约75%从清热利湿出发，后逐渐减少，目前在30％左右瘀血内阻为趋势，腺管管腔狭窄、阻塞、纤维化等变化，符合中医气滞血瘀、不通则痛的病理机制。占50％以上有瘀血为患湿热瘀结为特征。占70％以上肾虚为内在基础，占10～20％中西医病机治疗思考湿热－清利湿热－下尿路症状－感染－抗生素气滞—舒肝理气——抑郁——抗抑郁药血瘀——活血化瘀——？万艾可、艾力达、希爱力肾虚——补肾——雄激素低下——补充雄激素中西医结合应用先西后中：急性前列腺炎或慢性前列腺炎急性发作时，由于前列腺脂膜通透性的改变，此时大都数抗生素均可较好的渗透入前列腺组织，因此当应足量并疗程足够的抗生素治疗等，中药可辅助使用，以增加对炎症的吸收，减少药物的耐药和并发症，还可运用中药的通下剂保持大便通畅。中西医结合应用中西并举：慢性细菌性前列腺炎临床并不多见，西药治疗应针对病因，根据细菌培养及药敏试验结果，合理选用抗生素，早期、足量、规范抗炎治疗，治愈率近50%，但许多病人一旦停用抗生素后易复发。因此，采用中医药配合治疗有明显的优势，以扶正驱邪为治疗原则，通过辨证论治，应用清热利湿、疏肝理气、活血化瘀等治法，整体调节，可缩短疗程，提高疗效，减少复发。中西医结合应用先中后西：CP/CPPS的病因病理认识不统一，西药治疗缺乏有力的循证医学支持，主张综合治疗。但中医药对该病证的治疗疗效肯定，不论是辨证论治，还是专病专方均取成效。中药治疗该病证的优势在于对整体的调节，提高机体的抗病能力，抑制病原微生物的繁殖，又无耐药和菌群失调之虞，减少了再次复发的可能。宏微观结合前列腺炎病因复杂，临床中会遇到全身症状与局部表现不一致、疗效与愿违的情况，这时在宏观辨证的基础上，参考近代药理学的有关研究，重视前列腺的局部特点，有时会增加疗效，但不能违背中医处方原则。结合现代药理学的研究成果必须不违背中药组方大原则的前题下进行，否则疗效反减或副作用增加。宏微观结合疼痛与局部平滑肌痉挛有密切关系，选用白芍、甘草以理气缓急止痛黄柏、半边莲的现代药理发现二者所含小檗碱有α受体阻滞剂作用，进一步缓解平滑肌痉挛，盆底肌肉松弛EPS中白细胞数大于10个／HP，证属湿热下注，加萆解、扁蓄、瞿麦、车前子、败酱草、紫花地丁、金银花、冬葵子、野菊花、连翘等白细胞在正常范围内，卵磷脂体减少，多为脾虚肾亏，加健脾益肾药，如党参、女贞子、熟地黄、山药、桑椹、黄精中医药治疗的作用机理抑制各种病原体针对不利的病理环境，即改善微循环，抗炎消肿、抑制炎性肉芽肿和纤维组织增生，促进腺管引流通畅调节植物神经功能恢复前列腺组织的分泌功能调整全身及局部的免疫力至正常中药作用机制减少充血、瘀血，改善微循环作用：黄柏、知母、莪术、赤芍。解痉止痛作用：当归、白芍、乌药、元胡、石菖蒲。a-受体阻滞作用：黄柏。增强体液免疫作用：白芍、五味子、肉桂。增强细胞免疫作用：白芍。抗病毒作用：柴胡。抗真菌作用：黄柏、莪术、白芷。抗菌作用：肉桂、金银花。祛瘀法在慢性前列腺炎治疗中的应用瘀阻是慢性前列腺炎的基本病机1中医解剖理论来看，前列腺应指古人所称的“精室”，其分泌前列腺液，有如五脏的藏精功能，同时前列腺又有排泄作用，类似于六腑，故前列腺当归于奇恒之腑，奇恒之腑易虚、易瘀，以通为顺，极易瘀阻。瘀阻是慢性前列腺炎基本病机2前列腺位于下焦，湿热毒积一旦瘀结,聚而难散,加上内外诱发因素,则易于反复发作。久病入络，精室脉络瘀阻，败精瘀浊与湿热之邪互结，贯穿于整个病变过程。瘀阻是慢性前列腺炎基本病机3从慢性前列腺炎病因来看,除少数病例有感染性的因素以外,绝大多数发病是由不良的生活方式所致。如常见的夫妻分居、忍精不泄、长期酗酒、嗜食辛辣、久坐湿冷之处或长途骑车挤压、寒冷刺激等。诸多因素均可致瘀。瘀阻是慢性前列腺炎基本病机4慢性前列腺炎,常以较严重的会阴部、腰骶部等处疼痛为主要症状，又常见前列腺的局部硬结、肿大，慢性前列腺炎的病理表现是充血、肿胀、腺管堵塞、炎性细胞浸润、炎性渗出物潴留、纤维化，影响到精液又常出现精液不液化。按中医理论，这些表现就是由瘀所致，符合中医“不通则痛”、淤滞则肿、淤滞则凝等理论。故患者常见少腹、睾丸、阴囊、耻骨、肛周等处胀痛或刺痛。瘀阻是慢性前列腺炎基本病机5慢性前列腺炎,常以较严重的会阴部、腰骶部等处疼痛为主要症状，又常见前列腺的局部硬结、肿大，慢性前列腺炎的病理表现是充血、肿胀、腺管堵塞、炎性细胞浸润、炎性渗出物潴留、纤维化，影响到精液又常出现精液不液化。按中医理论，这些表现就是由瘀所致，符合中医“不通则痛”、瘀滞则肿、瘀滞则凝等理论。故患者常见少腹、睾丸、阴囊、耻骨、肛周等处胀痛或刺痛。瘀阻是慢性前列腺炎基本病机6从现代医学解剖来看，前列腺位于盆腔之深部中央位置,解剖位置特殊,前列腺导管呈直角或斜行进入尿道,前列腺的内部结构很象许多窦道样盲管，只有一个出口，排出的动力很弱，无论病原体、非病原体侵袭性因素、以及炎症病理产物等极易阻塞出口存留，不利于前列腺液引流,而利于尿道病原微生物、尿液进入腺体，易致前列腺液瘀积；从血管走行来看，进入前列腺体的动脉多相对粗大，而静脉则相对细小迂曲，前列腺的循环特点造成炎症时微循环淤滞，既不利于吸收又不利于抗病，易致血瘀。祛瘀治疗是慢性前列腺炎的根本治法因为瘀阻贯穿于慢性前列腺炎的始终祛瘀法就成慢性前列腺炎的根本治法祛瘀药物的应用就显得十分重要祛瘀药物的作用祛除诱因改善慢性充血促进引流促进炎症纤维化的吸收调整病人整体功能改善血液循环治疗慢性前列腺炎常用祛瘀药王不留行、益母草、泽兰、桃仁、红花、赤芍、丹参、牡丹皮、乳香、没药、琥珀、制大黄、怀牛膝等辨证祛瘀诸法清利祛瘀法此法用于湿热蕴结下焦，热瘀壅阻之证行气祛瘀法此法用于气滞下焦，气血瘀滞之证活血祛瘀法此法用于久病入络入血，血瘀精室之证补虚祛瘀法包括益气祛瘀法、滋阴祛瘀法、温阳祛瘀法等，用于气虚、阴虚、阳虚诸证具体应用湿热壅盛证：症见尿频，尿急，尿痛，尿道灼热，尿道白浊，阴囊潮湿，尿后滴沥，舌红苔黄或黄腻，脉滑。多见于慢性前列腺炎的初期或急性发作时，以尿道刺激症状为主，病理上以炎性腺液潴留为主，见腺体饱满，按摩时大量腺液取出，按后腺体松弛，腺液中白细胞含量明显升高，部分人尿常规可有少量白细胞，尿流率图曲线多正常。治宜清热利湿，行气活血。方药：八正散、萆薢分清饮加减，药物：黄柏、栀子、石韦、白花蛇舌草、土茯苓、败酱草、王不留行、牡丹皮、赤芍、益母草。成药：癃清片、萆薢分清丸。直肠给药：前列安栓。坐浴药：黄柏、倒扣草、益母草、苦参、大黄、冰片。具体应用气滞血瘀证：病程日久，少腹、会阴、睾丸、腰骶、腹股沟坠胀隐痛，时轻时重，在久坐、受凉、性生活过少或过频时加重，热浴、保暖后减轻，舌黯或有瘀点瘀斑，脉多沉涩。病理上以腺管阻塞、盆底肌肉痉挛为主，触诊前列腺腺体饱满，质地偏中，可有硬结，甚至变硬缩小，按摩腺体取出少量前列腺液，或无法按出前列腺液。前列腺按出液中白细胞和含脂肪的巨噬细胞数量多在正常范围；按摩腺体有轻压痛。部分患者偶尔前列腺液中出现大量的白细胞，尿常规多正常，尿流率图曲线呈高幅密集齿形波。治宜活血化瘀，行气止痛，方药：前列腺炎汤加减，药物：青皮、川楝子、延胡索、橘核、乳香、没药、败酱草、虎杖、泽兰、红花、丹参、赤芍、桃仁、王不留行、水蛭。成药：前列通瘀胶囊。直肠给药：解毒活血拴。坐浴药：乳香、没药、益母草、苦参、大黄、冰片具体应用肾阴不足证：病程较久，尿后余沥，小便涩滞不畅，时有精浊，伴腰膝酸软，头晕眼花，失眠多梦，遗精早泄，五心烦热，口燥舌干。舌红少苔，脉沉细或细数。多见于性格内向、多愁敏感者，精神压力大，前列腺腺体松弛，前列腺按出液量少或不能按出，前列腺液白细胞多正常或稍高，尿常规多无白细胞，尿流率多正常或偏低。治宜滋补肾阴，清泄相火。方药：知柏地黄汤加