国家三级公立医院绩效考核操作手册

南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精南阳市第二人民医院三级公立医院绩效考核讨论分析会第四次会议2019年6月10日南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精国家三级公立医院绩效考核操作手册南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精一、三级公立医院绩效评价指标框架在三级公立医院绩效考核整个指标体系中，包含4个一级指标、14个二级指标、55个三级指标（定量50个，定性5个）南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精二、医疗质量相关指标医疗质量指标部分，共有4个二级指标，24个三级指标，其中定量指标22个，定性指标2个，10个国家监测指标。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精（一）功能定位（指标1—7）1.门诊人次数与出院人次数比【指标属性】定量指标【计量单位】比值【指标定义】考核年度门诊患者人次数与同期出院患者人次数之比。【计算方法】南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标说明】（1）分子：此处门诊患者人次数是指所有门诊诊疗工作的总人次数，统计界定原则是①按挂号数统计，包括门诊、出诊、预约诊疗人次。患者一次就医多次挂号，按实际诊疗次数统计，不包括一次挂号后根据医嘱进行的各项检查、治疗、处置工作量以及免疫接种、健康管理服务人次数。②未挂号就诊、本单位职工就诊及在外出诊（不含外出会诊）不收取挂号费的，按实际诊疗人次统计。不包括急诊就诊者、健康体检者。（2）分母：此处出院患者人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院患者的人数。包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。统计界定原则是①“死亡”包括已办住院手续后死亡、未办理住院手续而是实际上已收容入院的死亡者。②“其他”人数指正常分娩和未产出院、未治和住院经检查无病出院、无并发症的人工流产或绝育手术出院者。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标意义】依据国务院办公厅《关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）和国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）等文件精神，公立医院是我国医疗服务体系的主体，进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策，调动三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性，引导三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者，逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）提出，城市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，重点发挥在医学科学、技术创新和人才培养等方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者。因此，在推进分级诊疗制度建设过程中，监测此指标，以观察医院落实功能定位情况。【指标导向】监测比较。【数据来源】医院填报。【指标解释】省级卫生健康委。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精2.下转患者人次数（门急诊、住院）【指标属性】定量指标【计量单位】人次【指标定义】考核年度三级公立医院向二级医院或者基层医疗机构下转的患者人次数，包括门急诊、住院患者。【计算方法】门急诊下转患者人次数人次5住院下转患者人次数人次6南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标说明】（1）考核三级公立医院向医联体内的二级医院、基层医疗机构下转患者情况。（2）门急诊患者可通过医联体内患者登记系统，查阅三级医院向二级医院、基层医疗机构下转患者信息。（3）住院患者可通过病案首页“离院方式”选项中，填写代码3（医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院）的出院患者及住院信息系统查阅向二级医院、基层医疗机构下转患者信息。（4）下转患者（门急诊和住院）人次数累加求和。（5）医联体：是指由不同级别、类别医疗机构之间，通过纵向或横向协作形成的医疗机构联合组织。目前医联体主要有四种组织模式：一是医疗集团，在设区的市级以上城市，由三级公立医院或者业务能力较强的医院牵头，联合社区卫生服务机构、护理院、专业康复机构等，形成资源共享、分工协作的管理模式。二是医疗共同体，以县级医院为龙头、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的县乡一体化管理，与乡村一体化管理有效衔接。三是专科联盟，医疗机构之间以专科协作为纽带形成联合体。四是远程医疗协作网，由牵头单位与基层、偏远和欠发达地区医疗机构建立远程医疗服务网络。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标意义】《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》（中发〔1997〕3号）中首次提出建立双向转诊制度，国务院办公厅《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、国务院《关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国发〔2016〕78号）和《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）等一系列文件中提出，2017年，全面启动多种形式的医联体建设试点，三级公立医院要全部参与并发挥引领作用，综合医改试点省份每个地市以及分级诊疗试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年，所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。三级医院应当根据功能定位，重点收治疑难复杂疾病和疾病的急性期患者，将适宜患者向下转诊，以提高医疗资源利用效率。【指标导向】逐步提高。【数据来源】医院填报。【指标解释】省级卫生健康委。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精3.日间手术占择期手术比例【指标属性】定量指标【计量单位】%【指标定义】考核年度出院患者施行日间手术台次数占同期出院患者择期手术总台次数的比例。【计算方法】日间手术台次数（日间手术人数）人8同期出院患者择期手术总台次数（同期出院择期手术总人数）人9南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标说明】（1）分子：此处日间手术台次数是指日间手术人数，即在日间手术室或住院部手术室内、麻醉状态下完成的手术人数。（2）分母：此处同期出院患者择期手术总台次数是指同期出院择期手术总人数，即考核年度出院的所有实施择期手术和介入治疗人数之和。（3）日间手术是指按照诊疗计划在1日（24小时）内入、出院完成的手术或介入治疗（不包括门诊手术或门诊介入治疗）。因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。（4）日间手术目录详见《三级公立医院绩效考核日间手术病种及术式目录》（5）本次纳入考核的介入治疗包括：①神经血管介入诊疗技术②心血管疾病介入诊疗技术③外周血管介入诊疗技术，不包括经血管途径对肿瘤性疾病进行诊断或者治疗的技术。（6）本次考核手术以人数计算，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。本次考核来源于病案首页的手术台次数均按手术人数进行统计。涉及出院患者手术台次数的指标包括：日间手术占择期手术比例、出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例、I类切口手术部位感染率。（7）择期手术是指可以选择适当的时机实施的手术，手术时机不致影响治疗效果，允许术前充分准备或观察，再选择时机施行手术。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标意义】根据《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》（国卫医函〔2016〕306号），推进日间手术模式是公立医院综合改革的重要内容，引导医院加强内部管理，进一步优化服务流程、提高服务效率、控制医疗费用，切实提高优质医疗资源的利用率和可及性。同时，要求符合条件的三级医院稳步开展日间手术，完善工作制度和工作流程，逐步扩大日间手术病种范围，逐年增加日间手术占择期手术的比例，缩短患者等待住院和等待手术时间，提高医疗服务效率。【指标导向】监测比较。【数据来源】医院填报。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心、省级卫生健康委。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精4.出院患者手术占比▲【指标属性】定量指标，国家监测指标。【计量单位】%【指标定义】考核年度出院患者总人次中施行手术治疗台次数所占的比例。【计算方法】出院患者手术台次数（出院手术人数）人11同期出院患者总人次数（出院人数）人12000南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标说明】（1）分子：此处出院患者手术台次数是指出院手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。从数据提取和数据质量角度考虑，本次考核来源于病案首页的手术台次数均按手术人数进行统计。（2）分母：此处同期出院患者总人次数是指出院人数，即考核年度内所有住院后出院患者的人数。包括医嘱离院、医嘱转其他医疗机构、非医嘱离院、死亡及其他人数，不含家庭病床撤床人数。（3）根据《医疗机构手术分级管理办法（试行）》（卫办医政发〔2012〕94号）规定，手术是指医疗机构及其医务人员使用手术器械在人体局部进行操作，以去除病变组织、修复损伤、移植组织或器官、植入医疗器械、缓解病痛、改善机体功能或形态等为目的的诊断或者治疗措施。（4）手术和介入治疗目录详见《手术操作分类代码国家临床版2.0》中的类别标识。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标意义】手术量尤其是疑难复杂手术的数量与医院的规模，人员、设备、设施等综合诊疗技术能力，临床管理流程成正相关，鼓励三级医院优质医疗资源服务于疑难危重患者，尤其是能够提供安全有保障的高质量医疗技术服务。【指标导向】逐步提高。【数据来源】病案首页。【指标解释】国家卫生健康委病案管理质量控制中心。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精5.出院患者微创手术占比▲【指标属性】定量指标，国家监测指标【计量单位】%【指标定义】考核年度出院患者实施微创手术台次数占同期出院患者手术台次数的比例。【计算方法】出院患者微创手术台次数（微创手术人数）人14同期出院患者手术台次数（出院手术人数）人15000南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标说明】（1）分子：此处出院患者微创手术台次数是指微创手术人数，包含考核年度出院患者施行内科和外科腔镜总人数、神经血管介入总人数、心血管介入总人数、外周血管介入总人数、综合介入总人数之和。此次纳入三级公立医院绩效考核的微创手术术式目录将嵌入三级公立医院绩效考核信息系统中，结合手术操作分类代码国家临床版2.0形成。（2）分母：此处同期出院患者手术台次数是指出院手术人数，即同一次住院就诊期间患有同一疾病或不同疾病施行多次手术者，按1人统计。统计单位以人数计算，总数为手术和介入治疗人数累加求和。南阳市第二人民医院NanyangSecondGeneralHospital厚德载术精益求精【指标意义】（1）微创手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快的优越性，微创手术降低了传统手术对人体的伤害，极大地减少了疾病给患者给来的不便和痛苦，更注重患者的心理、社会、生理（疼痛）、精神、生活质量的改善与康复，减轻患者