急诊腹痛医学PPT

急诊腹痛概述及常见疾病1急诊腹痛的诊治思路2急诊腹痛经验分享3急诊腹痛1.1急性腹痛定义•急性腹痛(AcuteAbdominalgia）•急性腹痛的特点是指病人自觉腹部突发性疼痛，急诊患者最常见的情况之一，文献报道急诊患者中约30%是以腹痛为主诉的，约25%的急性腹痛需要紧急处理。急性腹痛是常见病症之一，往往发病急、变化快、病情重，如不及时发现延误诊治可导致严重的并发症或使病情恶化甚至危及生命。1.2人体腹腔构造外科胆囊炎、胆囊结石、腹膜炎消化道穿孔、肠梗阻泌尿系结石阑尾炎肿瘤性疾病病史中无明显外伤情况下内科急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎泌尿系感染、肝脓肿等脾梗塞、肠系膜栓塞、ACS、腹主动脉夹层KDA,尿毒症、低钠血症带状疱疹、腹型癫痫1.3急诊腹痛常见疾病宫外孕蛋蛋的忧伤2.0急诊腹痛的诊治思路症状体征检查•问什么？•阳性意义•查什么？•阳性提示什么？•选什么检查？•为什么这么选？治疗•治疗的选择？•治疗的原则病房初步诊断急诊初步诊断急诊初步诊断病房初步诊断急诊初步诊断急诊初步诊断病房初步诊断2.1急诊腹痛常见症状及意义诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食部位时间：有无转移、有无放射诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食性质：绞痛、烧灼痛、钻顶样等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食加重因素：体位、进食、呕吐后等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食恶心、呕吐、反酸、腹泻诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食发热：热型，持续时间，最高体温诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食黄疸、尿频、便秘、腰痛、头晕诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胸闷痛、心慌、大汗诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊炎诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食阑尾炎、胰腺炎、主动脉夹层诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肠痉挛、肾结石、胆道蛔虫梗阻诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹膜炎、肠梗阻、胰腺炎、穿孔诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胃肠炎、低钠、胆囊炎、胰腺炎等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胆结石、肝脓肿、阑尾炎、胰腺炎诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胆肾结石、泌尿系感染、肠梗阻诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食急性心肌梗死、主动脉夹层等原则：紧密围绕主诉！不浪费每一个字！既往史及月经史更好帮助临床诊断：房颤、LMP2.2急诊腹痛体征及意义重视基本生命体征:血压呼吸心率体温血糖意识状态简便，快速得到，对评估病情起了决定性作用！2.2腹痛常见体征及意义诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹部形态、紫癜、疱疹、静脉曲张诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹部软硬程度，腹肌紧张、反跳痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食Murphy征，麦氏点压痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肝、脾区叩击痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肾区叩击痛，输尿管点压痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食贫血貌、黄疸程度诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食腹部包块、肢体水肿诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肠鸣音、脐下压痛诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肝硬化、带状疱疹、肿瘤性疾病等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食消化道穿孔、腹膜炎、肠系膜坏死诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食胆囊炎、胆道结石、阑尾炎等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肝肿瘤、肝脓肿、脾梗死等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食泌尿系感染、结石，肾脓肿等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肿瘤、出血性疾病，胆道结石诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肿瘤、肠梗阻、肝硬化等诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食肠梗阻、宫外孕破裂等麦海亮、男、28岁，主诉：腹痛10小时现病史：油腻饮食后出现腹痛，剑突下及左上腹为主，持续性并向做后背放射，伴有呕吐2次为内容物，呕吐后无明显缓解，无畏寒发热，无腹泻，无胸闷痛、大便如常。既往体健，偶有饮酒史。查体：体温36.8℃，P：90次/分，呼吸14次/分，血压120/80mmHg，末梢血糖5.8mmol/l，神志清，心肺系统未见异常，腹软，剑突下、左上腹轻压痛，无腹肌紧张，无反跳痛，墨菲征+/-、麦氏点阴性。肾区叩击痛阴性。模拟病例诊断1.急性胃炎？2.急性胰腺炎？3.胆囊结石？胆囊炎？2.3辅助检查彩超检查：腹部、阑尾泌尿系、妇科影像学：CT/DR外周血：血常规、生化、凝血、TNT/BNP、血型、血气分析EKG、尿RT、大便RT2.3实验室检查选择病情相关，方便程度，价钱抽血：血常规（感染程度、贫血指标）、电解质六项（有无低钠、低钾血症，Ca评估胰腺炎程度）、CRP（感染程度）、心肌酶（排除心脏急性缺血）TNT/凝血功能选作影像学检查：首选上腹部CT必要时行腹部、阑尾彩超EKG：必查项目，及时发现心律失常及心肌缺血其他：尿淀粉酶2.4急诊腹痛治疗病因治疗：抗炎（选取可覆盖致病菌抗生素）、控制血压、止血、抑制胃酸等对症治疗：止痛、解痉、补液、胃肠减压等原则：针对主要初步诊断治疗，在治疗过程中发现新问题，继续进一步治疗急诊小技巧：当有需要建立静脉通道的腹痛患者时，液体量应给够500ml左右，足够生化及影响结果回报。3.0急诊科经验分享筛选危重患者完成基本诊断/方向根据诊断治疗急诊治3.1急诊危重病人筛选生命体征:1.血压2.心率3.呼吸4.体温5.血糖6.意识状态降阶梯原则：1.按患者考虑诊断最重的诊断处理2.更好和患者沟通3.减少医患矛盾3.2急诊科经验分享诊诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食症状诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食体征诱因：不洁饮食、饮酒、油腻饮食辅助检查不典型病例不怕病情重，就怕没发现病情重，走着来，躺着走的易漏诊、症状不典型，检查长、家属不易理解易漏诊、症状变化多，检查准确率有限，风险较高地坑：易漏诊，检查周期较长、风险极高人坑：问诊难度大，易漏诊、症状不典型、风险极高心肌梗死宫外孕低钠低钾血症、DKA阑尾炎、急性胰腺炎Source:ArthurD.Little(e-Business혁신단계)3.3急诊腹痛排雷经验分享123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：DKA初诊的年轻女性、三多一少症状，口烂苹果味•血糖+酮体测定，血气分析明确有无酸中毒•补液+降糖+纠正电解质紊乱+内分泌科会诊等•所有患者常规检测末梢血糖，不要受年龄干扰•2型糖尿病患者积极寻找诱发因素123诊治排雷方法特点有摄入过少/丢失液体病史、伴有心律不齐、慢性疾病患者、抽搐、昏迷、心跳骤停电解质三项/六项明确诊断，关注心电图建议患者行相关检查，及时补充电解质重点与患者家属沟通可能出现的危重情况补钠限量+补钾限制浓度3.3急诊腹痛排雷：低钠低钾血症123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：阑尾炎临床症状变化多端、查体不典型，实验室检查不能完全排除，可能穿孔出现严重后果，防不胜防•首选阑尾彩超，阳性可以诊断，阴性不能排除•注意感染指标，解释不了的感染应考虑阑尾炎•完善检查！阑尾彩超阴性注意患者沟通•遇到解释不了的感染积极找原因、住院123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：急性胰腺炎症状不典型，易误诊为胃肠炎起病较早，血尿淀粉酶等结果未升高抑制胃酸、消炎治疗有效•病史询问要详细，首选上腹部CT，查血钙•诊断明确即正规治疗，建议住院，消化内科会诊•患者沟通胰腺炎严重性，必要时复查•繁忙时容易出错，患者离开前一定要看检查结果123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：急性心肌梗死症状不典型，胸闷痛不明显，易误诊消化系统疾病合并糖尿病患者可完全没有胸痛下壁梗死较多见•心电图必做！完善心肌酶、肌钙蛋白•考虑ACS即正规治疗，心内科会诊•心电图急诊必查项目，拒绝时签字•注意心率，血压，寻找诊断证据•及时和患者沟通病情严重性！123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：宫外孕破裂下腹痛为主，年轻孕龄女性、病史真实性差，病情进展极快，易休克危及生命，漏诊易出现纠纷•病史查体详细，尿妊娠试验、血常规、血型、凝血功能、妇科彩超必查•诊断明确妇产科进一步治疗。（绿色通道手术）•问诊注意真实性，下腹痛可妇产科首诊•查体详细，贫血相关症状体征不要放过，常规记录末次月经，及时与家属沟通123诊治排雷方法特点3.3急诊腹痛排雷：主动脉夹层起病急，进展极快，疼痛剧烈伴放射，一般检查解释不了病情，血压升高伴左右差异等，不易诊断•增强CT（胸+腹）确诊！检查时间长，风险极大•诊断明确血管外科进一步治疗。•以上情况应考虑夹层可能，重点沟通！•建议完善增强检查明确诊断•一旦破裂，听天由命总结总体•急诊充满风险、提供了成长的环境•胆大心细：大胆诊断，细致诊治•锻炼分流、筛选危重患者能力沟通•抓重点，降阶梯，讲方法！•合理利用优势：多看病人、多叫会诊•及时告病重、病危总结遇到典型或者不典型病例进一步追踪病情，看书，交流，持续进步