皮肤科质量与安全管理办法(1020)

博州人民医院皮肤科质量与安全管理办法博州人民医院二○一二年十月前言医疗质量和服务质量是医院发展之本，优质的医疗服务质量必然产生良好的社会效益和经济效益，推动医院发展。为适应国家卫生部关于《三级医院评审标准实施细则(2011版)》对建设三级医院的要求，博州人民医院修订了《博州人民医院质量控制管理办法》，其宗旨是促进医院加强内涵建设，提高医疗质量，保障医疗安全，提高医院管理水平和服务效率，对医院实行科学化、规范化、标准化的管理起到促进和保驾护航的作用。为配合博州人民医院关于医院质量控制与安全管理工作的展开及有效落实，为患者提供优质的医疗服务质量，保障医疗安全，树立科室形象，进一步完善学科建设，有计划、有目标的提高医护人员的专业业务素质，提升科室管理水平和服务效率，并通过以上努力产生良好的社会效益和经济效益，全面推动科室发展，博州人民医院皮肤科在医院党委及领导核心的关于博州人民医院质量控制管理思路的指引下，在医院“创建办”开展创建三级医院工作的具体指引下，制定并同期实施《博州人民医院皮肤科质量与安全管理工作计划》。学科建设及科室管理是一门在实践中不断探索、不断发展的科学，我们将根据现代医学技术和医院管理的发展情况，结合我科实际，将不断修订和完善《博州人民医院皮肤科质量与安全管理计划》，以适应科室质量与安全管理的发展要求，推动和促进科室各项工作健康发展。博州人民医院皮肤科二零一二年十月皮肤科质量与安全管理工作制度1、科室质量与安全是科室管理的核心，必须把质量与安全放在首位，把质量与安全管理纳入科室管理的各项工作中去。2、建立健全皮肤科质量与安全管理小组。3、皮肤科质量与安全管理小组作为在医院质量控制委员会领导下负责皮肤科质量与安全管理工作的具体计划、实施、落实及反馈汇报工作，成为与医院三级质量控制组织沟通的桥梁。4、皮肤科全体医护人员必须严格按照质量控制标准完成质控工作，防范医疗风险，提高医疗服务质量。5、皮肤科质量与安全管理小组的具体工作均要有文字记录，并逐级上报，最后由创建办总结上报医院质控委员会。6、认真传达和领会每月召开一次的医院质控及三级医院创建工作会议精神，总结皮肤科当月“质控”工作，讨论下个月“质控”计划，针对科室存在的医疗服务问题及创建工作中遇到的具体问题进行分析。7、加强对皮肤科全体职工的质量与安全管理教育，进行医疗质量、医疗安全意识的培养，树立“以病人为中心、以质量为核心、以医疗安全为生命线”的思想。皮肤科质量与安全管理工作组织机构皮肤科质量与安全管理小组组长：王玥副组长：何瑞管理小组干事：刘凯英成员：博拉、关萍、玛依拉皮肤科质量与安全管理小组职责１、组长是科室质量与安全管理工作的第一责任人。２、根据本科室工作特点，制定本科室质量控制标准，报医院质量控制委员会审批后，依据标准定期组织检查，责任落实到个人。3、定期组织各级人员进行业务及相关法律、法规、规章制度学习，强化质量意识。4、根据质量控制专业组及创建办检查意见，查找原因，制定整改措施并付诸实施。5、定期反馈本科室质量与安全管理工作情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报医院质量控制委员会。皮肤科职工在科室质量与安全管理工作中履行的职责1、认真学习专业知识，严格按照各类工作人员岗位职责进行工作。2、认真学习相关法律、法规、规章制度，强化安全意识。3、协助皮肤科质量与安全管理小组圆满完成皮肤科质量与安全管理工作。4、发扬主人翁精神，爱科如家，为皮肤科质量与安全管理工作献计献策，使皮肤科各项工作稳步发展。皮肤科质量与安全管理细则一、中层领导质控1、中层领导绩效考核科室主任、护士长，是科室管理的直接负责人，对科室各方面的工作质量均负直接责任，本着责权利三位一体的原则承担科室质量与安全管理工作。2、中层领导单项绩效考核①离开博乐市区未经分管领导或办公室、医务科、护理部批准，质控100元②随意关机或不接听电话，经查实质控100元③无故不参加周会，经查实质控100元④科主任、护士长不亲自质控出科病历或由他人代签，每份质控50元二、科室行政管理工作质控1、每周周一晨会传达院周会精神，并要求参会人员签到。2、每月20日前要有工作计划小结，能总结本月工作成绩，找出存在问题，制定改进措施。3、每月20日前上交《评审条款自查表》、《评审条款检查表》及其他创建材料。4、每月30日前上报一篇新闻稿件，每月由护士长统一安排，不服从安排导致稿件延误上交扣当月绩效100元。5、每月第一周周一晨会安排政治学习，内容包括医院当月安排的学习内容和下发的文件精神。6、每月第二周周一晨会进行一次“八防”教育。7、每月第三周周一晨会进行一次医德医风教育，学习《医务人员医德规范》、“八不准”、“十不准”规定。8、每月第四周周一晨会公布患者满意度调查情况，如达不到满意率90%以上应在当月内组织自查自审学习讨论。9、每月第四周周四检查好人好事记录登记情况。由护士长负责登记工作。10、按时参加医院的各种会议及学习，参加人员分医师组及护理组由科主任及护士长安排，包括休息人员在内必须服从安排准时到会。不服从安排扣当月绩效50元。11、严格每日考勤制度，由护士长安排每日具体负责考勤人员并每日记录。12、工作期间必须挂牌服务，不穿高跟硬底鞋，不得穿工作服出医院13、每月第四周周五下午由护士长组织卫生指控自查，参照医院卫生指控标准检测并记录。14、严禁酒后上岗，违规扣当月绩效200元。15、坚持三级查房制度，住院医师每日二次，主治医师每日一次，主任医师每周一次、副主任医师每周二次（根据科室现状由博拉副主任医师每周一、周五病区查房）。16、夜间值班医师，接班后，根据交班记录，寻查重点病人，危重病人床前交班。17、每月第四周周三查个人业务读书笔记，住院医师每月二篇，主治医师以上每月一篇。如不能按时完成扣当月绩效100元，并责成完成，否则累积扣下月绩效100元。18、严格执行门诊病历书写制度。19、每月第二周周二下午组织科内业务学习一次，要求全科医护人员参加，由科主任统一安排。年终每人参加率不得低于70%，否则扣每年12月当月绩效100元。20、每年12月组织全科医护人员皮肤科专科业务考试。三、科室管理质量与安全工作记分管理为了规范我科医务人员医疗执业行为，提高医务人员执业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。根据《侵权责任法》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规精神，结合我科实际，制定《皮肤科质量与安全工作记分管理办法》（试行）。本办法将根据医院质量控制委员会指导意见及皮肤科在管理过程中的实际情况予补充，补充意见将以补充条款形式予以附录。皮肤科质量与安全工作记分管理办法（试行）第一章总则第一条为了规范我科医务人员医疗执业行为，提高医务人员执业素质，增强依法执业意识，保障医疗质量和安全。根据《侵权责任法》、《执业医师法》和《医疗事故处理条例》等法律法规精神，结合我科实际，制定《皮肤科质量与安全工作记分管理办法》。第二条本办法适用对象为依法取得相应资格，在我科从事医疗服务工作的各类卫生技术人员。第二章定义与分级第三条本办法所称医务人员不良执业行为，是指医务人员在医疗执业活动中未遵守法律法规、规章制度、诊疗常规和医院管理规定的行为。第四条根据医务人员不良执业行为情节的轻重，参照卫生行政部门的相关标准，我科医务人员不良执业行为年度总记分为12分，共分10分、6分、4分、2分、1分、0.5分六个记分级别，其中10分代表一次不良执业行为的最高级别，其余则按情节轻重依次递减。第五条本办法实行医务人员不良执业行为年度累积记分制，记分周期为一年，周期满后，该周期内的记分记入个人业务档案备存，次年开始下一个记分周期。第三章记分标准第六条医务人员有以下情形之一者，一次记10分。（一）违反卫生行政规章制度或技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于失职延误急危重患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）未经亲自诊查、审查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡等证明文件的；（四）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂和医疗器械的；（六）不按规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；（七）未经患者或其家属同意及院伦理委员会批准，对患者进行实验性临床医疗的；（八）泄露患者隐私，造成严重后果的；（九）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从医院调遣的；（十）发生较严重的医疗损害、发现重大传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按照规定报告的;（十一）收受医疗器械、药品、试剂等企业回扣的；（十二）发生一级医疗事故，承担完全或主要责任的（不可抗拒的原因除外）；（十三）其它违反医疗法律法规的医疗行为，造成严重后果的。第七条医务人员有以下情形之一者，一次记6分。（一）未经医院批准，擅自在院外从事医疗活动的；（二）跨执业类别从事医疗活动的；（三）收受患者红包或以职务之便谋取其他不正当利益的；（四）参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的；（五）因药品调配错误（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），造成严重后果的；（六）皮肤科专科特殊检查时查错患者或查错部位，造成严重后果的；（七）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验结果错误的，造成严重后果的；（八）不严格执行查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品，造成严重后果的；（九）未按照规定执行医院感染控制，未有效实施消毒或者无害化处置，造成严重后果的；（十）未依法履行传染病监测、报告、调查、处理职责，造成严重后果的；（十一）处置患者过程中存在重大医疗过失行为和医疗缺陷，造成严重后果的；（十二）发生一级医疗事故，承担次要责任的；或发生二级医疗事故，承担完全或主要责任的（不可抗拒的原因除外）；（十三）其它违反卫生行政部门规章制度、诊疗常规、医疗核心制度的医疗行为，造成严重后果的。第八条医务人员有以下情形之一者，一次记4分。（一）危重患者未及时抢救未造成严重后果的；（二）不严格执行查对制度，将过期药品发给病人或错发、错配药品（不含麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品），未造成严重后果的；（三）违反操作规程，造成成批（≥3例）检验结果错误，未造成严重后果的；（四）遗失成批（≥3例）检验标本或报告单，导致需患者重新采血复查的；（五）科室相关检验人员未报告应发现病变，经临床或其它检查证实为误诊或漏诊，未造成严重后果的；（六）皮肤科专科检查时查错患者或查错部位，未造成严重后果的；（七）由于违规行为酿成医疗纠纷，虽未认定为医疗事故，但影响恶劣，造成医院声誉受损的；（八）违反医疗原则造成医疗缺陷或过失，致使医院赔偿金额超过3万元人民币的；（九）发生一级医疗事故，承担轻微责任的；或发生二级医疗事故，承担次要责任的；或发生三、四级医疗事故，承担完全责任的（不可抗拒的原因除外）；（十）其他的处置患者过程中存在重大行为过失或医疗缺陷，未造成严重后果的。第九条医务人员有以下情形之一者，一次记2分。（一）三级医师查房未按规定执行，延误患者的诊治，引发医疗纠纷，未造成严重后果的；（二）工作失职如会诊超时未到，未造成严重后果的；（三）护理人员不严格执行查对制度和交接班制度，导致错输、漏输治疗用药，发生后及时更正未造成严重后果的；（四）护士执行医嘱时发现违反医疗原则或诊疗技术规范，未依照规定报告的；（五）护士发现患者病情危急未立即通知医师的；（六）对个例（≤2例）检验标本错做、漏做或遗失，需患者重新采样复查的；或错发、迟发及丢失各类检验报告单，未造成严重后果的；（七）违反医疗原则造成医疗缺陷或过失，致使医院赔偿金额在3万元人民币以下的；（八）发生二级医疗事故，承担轻微责任的；或发生三、四级医疗事故，承担主要责任的（不可抗拒的原因除外）；（九）其它违反诊疗常规及医疗核心制度，未造成严重后果的。第十条医务人员有以下情形之一者，一次记1分。（一）未及时完成住院患者住院志、首程记录、抢救记录、术前讨论、术前风险评估、手术记录、麻醉记录的；未在规定时间