提出临床需要解决问题系列

循证医学实践的基本步骤和方法实践中要遵循四个基本原则：基于问题的研究；遵循证据的决策；关注实践的结果；后效评价，止于至善。第二章提出临床需要解决的问题例如:脑卒中病人使用高渗葡萄糖减轻脑水肿脑卒中急性期血压的处理??（一）确定需要解决的问题1、问题的来源（1）诊断问题怎样基于准确度、精确度、可接受性、费用及安全性等因素来选择和解释诊断试验，以便确定或排除某种诊断。（2）病因问题就具体某个患者而言，引起该病的原因可能有哪些？（3）预后问题怎样估计病人可能的病程和预测可能的结局？（4）治疗问题怎样为患者选择“利”大于“弊”并价有所值的治疗方法？（5）预防问题怎样通过识别和纠正危险因素来减少疾病的发生及通过筛查来早期诊断，达到一、二级预防的目的？2、问题的分类（1）背景问题（backgroundquestions）是关于疾病的一般性知识。如病因（包括生物、心理、社会因素等）、病理、病生等方面的问题。（2）前景问题（foregroundquestions）是关于处理、治疗病人的专门知识问题，有时也涉及到与治疗及预后有关的生理、心理及社会因素等方面的问题。“背景”问题对一种疾病的一般知识提出问题包括两个基本成分1、一个问题词根（谁、什么、何处、何时、怎样为何）加上一个动词2、一种疾病或疾病的一个方面问题的构建例如：“我患的是什么病？”“我怎么会得这种病？”“为什么引起发热？”等等。前景问题（foregroundquestions）对处理病人的特殊知识提出问题需要考虑四大要素：P——病人或人群（Patient/Population）I——干预（Intervention）C——比较干预（Comparisonintervention）O——临床结局（Outcomes）PICO模式Patient/PopulationOutcomeIntervention/ExposureComparison临床问题的组成PICO对无法手术切除的NSCLC对有后腹膜淋巴结转移的肝癌患者放疗基础上进行化疗放射治疗相比单纯的放疗相比化疗改善生存率?能否改善病人的生存质量食道癌的高危对象维生素矿物质空白对照减低食道癌的发生率提出临床问题:ask案例1:皮肤感染一个28岁男性，在过去8个月中反复发生疖病，应用过几个疗程的抗生素。能否预防复发?组织问题（PICO)Population：人群–复发性皮肤感染的病人Indicator(intervention,test,etc)：干预–预防性的抗生素治疗Comparison：对照–对照不治疗Outcome：结果–降低复发率?案例2：一个64岁男性肥胖病人，曾尝试过无数减肥方法。看到报纸上有关“瘦身夹克”–Chitosan（聚氨基葡萄糖）.他问你的建议。PICOPICO问题–Population–肥胖病人（obes*ORoverweight)–Indicator–chitosan治疗–Comparison–对照安慰剂–Outcome–体重下降(decreaseweightORkilogram*)问题1：抗凝剂对脑卒中病人有效吗？问题2：抗凝剂与不用抗凝剂相比能改善急性缺血性脑卒中病人的远期死亡或残疾的风险吗？干预措施病人类型干预措施对照措施病人类型临床结局案例3:一位65岁的男性病人，右側肢体无力伴言语不清20小时入院，急诊CT排除了颅内出血。有高血压史10年。医生诊断为脑梗死。家属提出问题：“是否应该使用抗凝治疗？”（二）查找最佳证据检索文献资料（三）严格评价临床研究证据结果是什么?结果是不是真实?这些结果能否应用于我们的病?（临床价值与适用性）（四）综合分析证据，并用于临床决策用最佳证据指导临床决策需要整合临床医生的实践经验和技能以及病人的的具体情况和期望。（五）后效评价决策效果，不断提高临床决策水平和质量1、后效评价的含义用循证医学的后效评价是指对应用循证医学的理念从事医疗活动后的结果进行评价，即评价解决患者具体临床问题后的结果。2、后效评价的内容提出问题寻找证据评价证据应用证据后效评价循证医学实践的结果再评价问题的组成，以及是否反映了临床实际再评价各种标准的真实性、可靠性和实用性再评价证据在实际患者中的应用若不尽满意，则应再评价再评价检索策略的准确性和全面性循证医学实践举例：冠心病所致的急性心肌梗死（AMI）是心血管病的危重疾患，其病死率可达10%以上。如何提高临床疗效，降低病死率，改善患者的预后，是临床医生和患者极其关注的问题。近年来从急性心肌梗死的发病机制角度，临床应用链激酶作溶栓疗法进行了大量的治疗性研究。那么，根据不同的研究结果，能够证明这一疗法有效吗？1、提出问题应用链激酶对急性心肌梗死患者进行溶栓治疗，能够降低其病死率吗？2、文献检索根据上述临床问题，确定检索文献的关键词：①急性心肌梗死②溶栓疗法；③RCT临床试验（并限定单个RCT含AMI＞1000例）共检索到9篇文献，总病例为58600例。3、严格评价文献运用临床流行病学及循证医学有关治疗性研究证据的严格评价标准，对这9篇文献进行严格质量评价，并在此基础上进行系统评价，得出如下结论：（1）溶栓疗法治疗AMI的总体效果：如下表18（95%CI3%~23%）1.911.5对照组56（95%CI43%~77%）9.6试验组救活一例需治疗病例数相对病死降低率(%)绝对病死降低率(%)病死率(%)组别（2）溶栓疗法治疗AMI分层分析的治疗效果：在该系统评价中，将AMI病例心电图具急性损伤ST段变化及伴室内阻滞两个亚组的治疗结果统计分析如下表：25AMI伴室内阻滞组21AMI伴急性ST抬高组相对病死降低率(%)组别（3）溶栓疗法治疗AMI的时相效应结果：该系统评价分析AMI发作后接受溶栓治疗，对降低病死率的时相效应作了具体分析，结果显示，如果晚治1小时，就会丢失生还率1.6‰±0.6；其中AMI发作在6小时内接受溶栓疗法者效果为最好，12小时后则疗效差。4、指导临床决策上述结果提示：（1）AMI患者应用溶栓疗法对降低该病病死率具有一定的临床价值；（2）AMI发作6小时内接受溶栓疗法比晚用效果为好；（3）AMI伴有心电图ST抬高以及伴有室内阻滞者疗效相对更好；这些证据需联系患者的具体临床特点参考应用。5、在EBM实践中验证其效果，提高认识第三章研究证据的分类、来源与检索一.研究证据的分类1.原始研究证据2.二次研究证据系统评价临床决策分析临床证据手册卫生技术评估临床实践指南二.研究证据来源医学索引在线(Medline)其中PubMed最常用,其网址为:中国生物医学文献数据库中国循证医学/Cochrance中心临床研究数据库网址为:Cochrance图书馆(CL)网址为:杂志循证医学杂志（英）提供临床医学最佳证据，为二次发表的文献摘要并加以专家评述。网址：http:∥cemb.jrzox.ac.uk美国内科医师学院杂志俱乐部循证护理杂志循证卫生保健杂志ClinicalEvidence由美国内科医学会和英国医学杂志联合主编的最佳研究证据集。网址：http:∥三.研究证据的检索PICO策略检索词的正确选择主题词检索关键词检索循证医学实践中的伦理学循证医学实践中应遵循的原则:尊重原则有利原则公正原则知情同意医疗保密