冠心病病人的护理.ppt上传

冠心病的护理教学要求•冠心病的定义、病因及临床分型•心绞痛与心肌梗死的临床表现、心电图特点诊断要点及两者鉴别•心绞痛的临床分型及治疗要点•心肌梗死血清酶谱变化、心电图定位诊断并发症、诊断要点•心肌梗死的心电监护、治疗要点•心绞痛、心肌梗死的主要护理诊断、措施及依据理解冠心病的健康指导•定义冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉痉挛导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠脉血供病因、危险因素WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因•北方南方•男性女性•脑力劳动体力劳动02040住院率住院率住院率6.7815.72626.839.250年60年70年80年90年02040住院率住院率住院率6.7815.72626.839.250年60年70年80年90年病因、危险因素年龄性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险因素TCTGHDLVLDLLDLApoAApoB病因、危险因素主要危险因素次要危险因素肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传因素A型性格其他冠状动脉粥样硬化性心脏病•临床分型隐匿型心绞痛型心梗型缺血性心肌病型猝死型WHO将冠心病分为五型：心绞痛定义病因及发病机制临床表现诊断治疗心绞痛概念是一种由于冠脉供血不足导致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征病因•病因：有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病及肥胖等危险因素。•诱因：有无运动、劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速以及休克等因素。•了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性质及性格等。发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化心肌血液的需求增加运动过程冠脉可扩张至原来的4~5倍运动、劳力、精神紧张时，心肌需氧量增加心肌血液的供应减少冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛心绞痛临床表现部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率胸骨体上、中段之后手掌大小放射痛心绞痛心绞痛临床表现部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞烧灼感濒死感无锐痛或刺痛心绞痛临床表现部位性质诱因饱餐、吸烟寒冷、阴雨天气体力劳动、情绪激动疼痛发生于当时心绞痛临床表现部位性质诱因持续时间3～5分钟内逐渐消失15分钟心绞痛临床表现部位性质诱因持续时间缓解方式休息停止活动舌下含服硝酸甘油心绞痛临床表现部位性质诱因持续时间缓解方式发作频率数天一次/一日多次心绞痛相关检查•心电图•冠状动脉造影•放射性核素•其他心绞痛发作时心电图变异型心绞痛图变异型心绞痛图返前心绞痛相关检查•心电图•冠状动脉造影：金标准•放射性核素•其他心绞痛治疗要点原则：改善冠脉血供减轻心肌氧耗目标：缓解急性发作预防再发作治疗措施：发作时缓解期•缓解期治疗：–一般治疗–药物治疗–冠脉介入治疗–外科治疗心绞痛避免各种诱因积极治疗及预防危险因素调节饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度•缓解期治疗：–一般治疗–药物治疗–冠脉介入治疗–外科治疗心绞痛作用持久、联合用药硝酸酯类：鲁南欣康β-受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药物中医中药•缓解期治疗：–一般治疗–药物治疗–冠脉介入治疗–外科治疗心绞痛常见护理诊断1．疼痛与心肌缺血、缺氧有关2.知识缺乏缺乏控制诱发因素及预防性药物应用知识。3．潜在并发症：心律失常、心肌梗死护理措施一、一般护理（一）活动与休息发作时立即停止活动，卧床休息。（二）饮食：低脂、低盐、高维生素、易消化饮食。（三）保持大便通畅二、病情观察：疼痛部位、性质、程度、持续时间，观察血压、心率、心律变化，面色改变、大汗、恶心、呕吐等三、用药护理四、心理护理五、健康指导1、生活指导2、减少或避免诱因心肌梗死概念病因及发病机制、病理临床表现诊断治疗心肌梗死概念冠脉供血急剧减少或中断相应的心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）心肌梗死病因及发病机制、病理冠脉硬化管腔狭窄超过75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞持续痉挛心肌梗死病因及发病机制、病理•诱因饱餐：进食血液粘稠度增加脂肪栓睡觉时：血流慢血液粘稠度增加运动、劳累：①血管痉挛或血管压力大，斑块破裂、血小板聚集，形成血栓。②冠脉缺血、中断心肌坏死心肌细胞不可再生，心肌细胞减少心功能下降心肌梗死临床表现•先兆•症状•体征50%～81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现：心绞痛发作性质改变ECG呈明显缺血性改变及时处理，警惕心梗心肌梗死临床表现•先兆•症状•体征疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见心肌梗死临床表现•先兆•症状•体征心界增大心率增快，多种心律失常S1减弱、心包摩擦音心尖部SM全身表现心肌梗死实验室及辅助检查•心肌酶谱•血常规•血沉•心电图•心超•放射性核素实验室检查肌钙蛋白（cTn）I或T起病3~4h增高血清心肌酶高CK-MB：4h持续3~4d（心梗时升高最早，也是最早开始下降）ASKLDH:升高持续时间最长血肌红蛋白起病2h增高,12h达正常辅助检查心肌细胞“小红旗”1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置心电图特征性改变辅助检查下壁心梗心绞痛心肌梗死诱因体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速。当时体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、阴雨天气、吸烟、排便及心动过速。静临床表现疼痛持续时间3～5min，很少超过15min持续时间30min以上，甚至达数天发热、胃肠道症状、心律失常、低血压和心源性休克、心力衰竭心绞痛心肌梗死实验室检查心肌酶升高：CK-MB、ASK、LDHECGST段压低，T波倒置1.病理性Q波2.S-T段抬高呈弓背向上3.T波倒置治疗1．发作期2．缓解期一般治疗、解除疼痛、再灌注心肌、控制休克、治疗心力衰竭护理心肌梗死诊断要点临床表现心电图心肌酶谱鉴别诊断危险性评估心肌梗死治疗护理要点•原则–早发现，早治疗–尽快恢复心肌灌注–保护和维持心脏功能–防止并发症心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期迅速转运急救措施休息吸氧硝酸甘油心律失常心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他休息吸氧饮食缓泻剂保持大便通畅阿司匹林心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他哌替啶（度冷丁）硝酸甘油微泵静注亚冬眠治疗心肌再灌注心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他介入治疗PTCA+支架溶栓移植心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他室早室速室颤窦缓AVB心肌梗死治疗护理要点•原则•策略–院前急救–住院治疗–恢复期监护和一般治疗解除疼痛再灌注心肌消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院。体检：T37.9℃,P108次/分，R26次/分，BP70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。实验室检查：WBC11.9×109/L，N0.70，LESR26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。病例讨论完整诊断：？治疗原则：1、一般治疗。2、止痛：硝酸甘油微泵静注。3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。4、补充血容量，必要时使用血管活性药物。5、极化液治疗。Q：1、需要进一步完善的检查2、列出本病例主要护理诊断、完整的护理措施。病例讨论(1)疼痛／与冠脉持续痉挛或血栓形成，使冠脉闭塞，部分心肌坏死有关(2)心输出量减少／与部分心肌坏死，心肌收缩力下降，急性左心衰等有关(3)组织注量改变／与心肌广泛坏死，心排血量急剧下降及剧烈疼痛、神经反射引起周围血管扩张等有关(4)活动无耐力／与氧的供需失调、医疗性限制有关（恐惧／与角色改变、预后严重，医务人员抢救的忙碌等有关）病例讨论（1）一般护理：①心电监护，绝对卧床休息，避免搬动②心理护理：解除紧张情绪，限制探视，避免不良刺激，必要时镇静③吸氧，以4-6L/min为宜④饮食：低热量、低盐、清淡易消化流质饮食，少量多餐，不宜过饱⑤记24小时出入量，测BP、P、R、q.l.h⑥保持大便通畅，避免用力排便，必要时给缓泻剂病例讨论（2）给药护理：①准确及时按医嘱给止痛，硝酸甘油微泵静注，根据血压调整滴速，如疼痛不止要及时通知医师②按医嘱给溶栓及抗凝疗法，以达心肌再灌注，要密切注意出血倾向③按医嘱迅速补充血容量，以中心静脉压调整滴速，必要时给血管活性药物，随时根据血压调整滴速④按医嘱给极化液静滴，以减少心律失常的发生病例讨论（3）病情观察：①心电监护：最初24小时每小时监测心率、心律、呼吸、血压１次，72小时后酌情而定，如有不适要随时监测，认真做好交接班②本例为广泛前壁心梗，易发生室早，故要密切注意有无频发、多源性室早或呈联律，RonT，室速等室颤先兆一旦发生及时通知医师，并做好抢救配合③本例已出现心源性休克表现，要严密监测血压、脉搏、尿量等情况④注意心衰的表现，如病人突然出现呼吸困难、咳嗽、舒张期奔马律等应立即通知医师及加强护理病例讨论（4）预防并发症：①做好口腔护理以防肺部感染②病情缓解后做好保健指导病例讨论