头痛的认别与经方治疗-吴海科

头痛的识别与经方治疗佛山市中医院脑病科吴海科2018.09主要内容•一、头痛解剖、发病机制•二、头痛诊断策略、问诊要点•三、头痛的临床思维•四、国际头痛分类（2014）•五、头痛治疗的经方治疗一、头痛解剖、发病机制（一）头痛定义•头痛是指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘及枕外隆突连线以上的疼痛。头颅下半部如面部、舌部及咽部疼痛属于颅面痛。（二）头部痛敏结构•1.头皮、皮下组织、帽状腱膜及颅骨骨膜•2.头颈部的血管及肌肉，特别是颅外动脉•3.眼、耳、鼻腔及鼻窦的精细结构•4.颅底动脉及分支、硬脑膜动脉（如脑膜中动脉）、颅内大静脉窦及主要分支；（二）头部痛敏结构•5.脑底部分硬脑膜、软脑膜及蛛网膜内的动脉，特别是颈内动脉颅内段及大脑前、中动脉近端；•6.视神经、动眼神经、三叉神经、舌咽神经、迷走神经及神经节和颈1-3神经颅骨、脑实质、大部分软脑膜、蛛网膜、脑凸面硬脑膜、脑室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管甚少或无感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。•小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛;•小脑幕下部（颅后窝）由舌咽、迷走神经及颈2-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部疼痛。（三）产生头痛的主要机制•1、颅内外动脉的扩张多见于颅内感染、代谢性疾病、中毒性疾病；•2、颅内痛觉敏感组织被牵拉或移位（牵引性头痛）多见于颅内肿瘤、颅内血肿、脑积水和低颅压等；•3、颅内外感觉敏感组织炎症（如脑膜刺激性头痛）；•4、颅外肌肉的收缩（紧张性头痛）；（三）产生头痛的主要机制•5、传导痛觉的脑神经和颈神经直接受损或炎症，如三叉神经痛、枕神经痛；•6、眼、耳、鼻、牙齿病变疼痛的扩散（牵涉性头痛）等；•7、高级神经活动障碍见于神经症和重症精神精神病。（三）产生头痛的分子机制•神经递质参与头痛的发病机制。•主要神经递质：P物质、神经激肽A、5-羟色胺（5-OH）、组胺、降钙素基因相关肽（CGRP）、血管活性肠肽（VIP）和前列腺素（PGE）等。•这些递质存在于中脑导水管周围区域及延髓、脑桥中缝核，可产生内源性疼痛，并对疼痛调控起重要作用。二、头痛疾患的诊断策略（2007中国头痛专家共识）病史采集•头痛是患者的主观体验，病史采集尤为重要。应着重了解头痛的发作频率、持续时间、发作部位、头痛性质、疼痛程度及伴随症状；注意询问头痛发作的时间特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、头痛加重或缓解的因素；注意关心头痛对日常生活的影响；此外，还需全面了解患者的生活工作习惯、既往病史和伴随疾病、外伤史、药物治疗史、家族史等情况。•患者身上可并存1种以上可引起头痛的疾患，应首先了解患者最觉困扰的头痛表现，然后再了解其他类型的头痛情况。应关注当前或近1年的头痛情况。尽量要求患者描述典型、未经治疗的头痛发作；如有可能建议患者记录头痛日记，记录每次头痛的时间及重要特征。体格检查•除了生命体征、心肺部检查外，应注意患者有无脑膜刺激征，听诊眼部、颈动脉区了解有无血管杂音，头面部触诊以发现颅周、颈部、副鼻窦压痛以及颞颌关节异常等情况。•神经系统检查应重视眼底检查，注意意识、脑神经(尤其是眼球活动和瞳孔情况)、肌力、反射、病理征、共济运动和感觉情况。预警信号和辅助检查•1.突然发生的头痛：需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其是后颅窝占位病变的可能。•2.逐渐加重的头痛：需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能。•3.伴有系统性病变征象(如发热、颈强直、皮疹)的头痛：应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能。•4.伴有视乳头水肿、神经系统局灶性症状和体征(除典型的视觉、感觉先兆之外)、认知障碍的头痛：多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓形成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况。预警信号和辅助检查•5.50岁后的新发头痛：可行神经影像学检查排除颅内占位病变，如疑有颞动脉炎应检测血沉、C反应蛋白水平，必要时可进行括检确诊。•6.妊娠期或产后头痛：需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，可行MRV等神经影像学检查。•7.癌症患者或艾滋病(AIDs)患者出现的新发头痛：应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、机会性感染等可能。三、头痛的问诊要点•1.起病方式•急性、亚急性、慢性•起病后•进行性加重•持续存在•反复发作•2.疼痛部位前额？后枕？颞侧？•全头？对定位定性仅有参考价值•颅外病变的头痛与病变位置一致。•颅内病变的头痛部位与病灶不一定一致。3.头痛性质•闪电样？——神经性•搏动性•压榨性•放射性——紧张性•胀痛？•夜间痛醒——恶性头痛可能•4.头痛程度•轻度：可忍受，不影响日常工作和生活•中度：较重，影响日常工作与生活•重度：难以忍受，严重影响工作生活不一定与病情严重性度平衡•5.加重、诱发或缓解因素•屏气？•腰穿？•可乐？•特殊食物？•月经？•一般的镇痛药无效，应怀颖偏头痛和神经痛7.伴随症状•发热？•恶心、呕吐（颅内高压、偏头痛）•视力改变？•眩晕（后颅窝）•抽搐•精神症状（额叶肿瘤、不典型美尼尔氏病）•…•8.其他•治疗经过和疗效•个人史：•职业特点•特殊嗜好•毒物接触•家族史四.头痛的诊断困惑•1.依赖于医生对临床症状的了解与分析（头痛常缺乏体征或无特异性）•2.头痛的强度不一定与引发疾病的严重性一致•3.医生与患者沟通能力和技巧的缺乏•4.医生对头痛分类及其诊断标准与理解差异•5.缺乏可靠的神经影像与实验室证据，问询病史不够仔细，漏诊/误诊现象严重•6.对头痛的时程关系及类型特点了解不够•7.过度依于赖影像学的检查结果•8.诊断为准确、不科学，大多数医生还在沿用国际上早已到消的“血管性头痛”、“血管神经性头痛”、“混合性头痛”等诊断•9.大多数医生缺乏头痛诊断相关知识五、头痛的临床诊断思维•（一）.排除全身性疾病引起的头痛，常见有：•1.心血管系统疾病：如高血压、高血压脑病；•2.急性感染性疾病：如细菌、病毒及寄生虫感染，尤其伴发热时常出现头痛；•3.血液病：贫血、白血病等，尤其是白血病侵润脑膜或合并颅内出血时；•4.内分泌及代谢疾病；•5.变态反应疾病；•6.外源性中毒；•7.物理因素•（二）.排除眼、耳、鼻、咽喉及口腔等五官引起的头痛；•1.眼源性头痛：如屈光不正、青光眼、斜视等；•2.耳源性：如急性及慢性化脓性中耳炎等；•3.鼻源性：急慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻中甲肥大或偏曲等；•4.咽喉源性：急慢性喉炎、鼻咽癌转移；•5.口腔、颌面部疾病、牙髓炎、颞颌关节疾病等。•（三）、排除颅内器质性病变引起的头痛•1.颅内感染•2.颅内占位病变•3.颅脑外伤•4.脱髓鞘病变•（四）、病史的采集及体检中的注意事项•1.头痛发生速度；•2.头痛的部位；•3.头痛发生的时间和持续时间；•4.头痛的程度；•5.头痛的性质；•6.头痛的伴随症状；•7.头痛诱发、加重及缓解因素；•8.头痛的周期。•（四）、病史的采集及体检中的注意事项•9.头痛是首发症状、还是在某个疾病过程中出现的；•10.是否有高血压、严重的心、肾、肝脏等疾病；有无糖尿病、甲状腺功能亢进等内分泌疾病；•临床检查时，除了神经科检查，还必需同时注意一般体格检查。值得警惕的头痛1.突然发生的头痛：需考虑蛛网膜下腔出血、脑出血、瘤卒中、脑外伤、颅内占位病变，尤其后颅窝占位病变的可能，可行神经影像学、腰穿检查；2.逐渐加重的头痛：需排除颅内肿瘤、硬膜下血肿等可能，经影像学检查可以鉴别。对于发作频度逐渐增加的慢性头痛患者还须排除止痛药过量使用的可能。•3.伴系统性病变征象（如发热、颈项直、皮疹）的头痛：应注意颅内感染、系统性感染、结缔组织疾病、血管炎等可能，除了经影像学检查外，可进行相应的血液检查和脑脊液检查。•4.伴有视乳头水肿、神经系统出现局灶性症状和体征（除典型的视觉、感觉先兆之外）、认知障碍的头痛：多继发于颅内占位病变、颅内静脉窦血栓开成、动静脉畸形、颅内感染、卒中、结缔组织疾病等情况，须行神经影像学、脑电图、腰穿或血液检查等以明确诊断。•5.50岁后的新发头痛：可行神经影像检查排除颅内占位病变，如疑有颞动脉炎应检查血沉、C反应蛋白水平，必要时可进行活检确诊。•6.妊娠期或产后头痛：需注意皮质静脉及静脉窦血栓形成、垂体卒中的可能，行MRV等神经影像学检查。•7.癌症患者或AIDS患者出现的新发头痛：应进行神经影像学、腰穿等检查，排除转移瘤、机会性感染等可能。原发性头痛与继发性头痛1.新患继发性头痛可能：（1）两者发生时间关系相当密切；（2）头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同）；（3）有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；（4）该疾病治愈或缓解后头痛缓解。2.原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：（1）病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；（2）虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；（3）虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间上没有密切的关系。六、国际头痛分类第三版(2014)国际头痛学会(IntemationalHeadachesociety，IHs)颁布，于生元等翻译（一）概述1、头痛疾患的分类•分为3大组：原发性头痛；继发性头痛；脑神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛。•每一种原发性头痛均可视为一种独立的疾病；继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状，该头痛称为“缘于”此种疾病的头痛。•原发性头痛的分类以临床症状为主要依据，继发性头痛的分类以病因为主要依据。•3大组头痛共分为14类：•(1)原发性头痛：①偏头痛；②紧张型头痛；⑧三叉神经自主神经性头痛；④其他原发性头痛。•(2)继发性头痛：①缘于头颈部创伤的头痛；②缘于头颈部血管性疾病的头痛；③缘于颅内非血管性疾病的头痛；④缘于某种物质或物质戒断性头痛；⑤缘于感染的头痛；⑥缘于内环境紊乱的头痛；⑦缘于颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他面、颈部结构的头面痛；⑧缘于精神障碍的头痛。•(3)脑神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛：①痛性颅神经病和其他面痛；②其他类头痛。（二）头痛分类•1.偏头痛•1.1无先兆偏头痛•1.2有先兆偏头痛（典型有先兆偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛、偏瘫型偏头痛、视网膜型偏头痛）•1.3慢性偏头痛•1.4偏头痛并发症（偏头痛持续状态、不伴脑梗死的持续先兆、偏头痛性脑梗死、偏头痛先兆诱发的痫样发作）•1.5很可能的偏头痛（很可能的无先兆偏头痛、很可能的有先兆偏头痛、•1.6可能与偏头痛相关的周期综合征（反复胃肠功能障碍、良性阵发性眩晕、良性阵发性斜颈）•2.紧张型头痛•2.1偶发性紧张型头痛（伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛、不伴颅周压痛的偶发性紧张型头痛）•2.2频发性紧张型头痛（伴颅周压痛的频发性紧张型头痛、不伴颅周压痛的频发性紧张型头痛）•2.3慢性紧张型头痛（伴颅周压痛的慢性紧张型头痛、不伴颅周压痛的慢性紧张型头痛）•2.4很可能的紧张型头痛（很可能的偶发性紧张型头痛、很可能的频发性紧张型头痛、很可能的慢性紧张型头痛）•3.三叉神经自主神经性头痛•3.1丛集性头痛（发作性丛集性头痛、慢性丛集性头痛）•3.2阵发性偏侧头痛（发作性阵发性偏侧头痛、慢性阵发性偏侧头痛）•3.3短暂单侧神经痛样头痛发作（短暂单侧神经痛样头痛发作伴结膜充血和流泪（SUNCT）、短暂单侧神经痛样头痛发作伴头面部自主神经症状（SUNA））•3.4持续性偏侧头痛•3.5很可能的三叉神经自主神经性头痛（很可能的丛集性头痛、很可能的阵发性偏侧头痛、很可能的短暂单侧神经痛样头痛发作、很可能的持续性偏侧头痛）•4.其他原发性头痛•4.1原发性咳嗽性头痛•4.2原发性劳力性头痛•4.3原发性性活动相关性头痛•4.4原发性霹雳样头痛•4.5冷刺激性头痛（缘于外界冷刺激的头痛、缘于摄入或吸入冷刺激的头痛、很可能的冷刺激性头痛•4.6外部压力性头痛（外部压迫性头痛、外部牵拉性头痛、很可能的外部压力性头痛）•4.7原发性针刺样头痛•4.8圆形头痛•4.9睡眠性头痛•4.10新发每日持续性头痛（NDPH）•5.缘于头颈部创伤的头