第八讲国外医疗保障制度

1国外医疗保障制度Dept.ofHealthEconomics,NJMUlinzhenpingHealthCareSystemoftheForeigners2一、医疗保障制度的概念医疗保障制度是指某种组织如何筹集医疗资金、支付医疗费用、规定就医办法，为居民提供医疗服务的一整套章程、规则、办法的总和。其核心内容是医疗资金的筹集、使用和管理。3二、医疗保障制度的形成和发展传统医疗制度医疗互助和自愿医疗保险的兴起政府参与医疗保险制度的建立4三、医疗保障制度模式分类我国学者通常按医疗费用筹集方式将医疗保障制度模式大致分为四种：（1）国家（政府）保险型（2）社会保险型（3）商业保险型（4）储蓄保险型5四、医疗保险制度模式比较（一）国家（政府）医疗保险模式国家医疗保险或政府医疗保险是指政府直接举办医疗保险事业通过税收形式筹集医疗保险基金，采用预算拨款给国立医疗机构的形式，向本国居民提供免费（或低收费）的医疗服务。6（一）国家（政府）医疗保险模式1、主要特征：（1）医疗保险基金绝大部分来源于税收（2）政府卫生部门直接参与医疗服务机构的建设（拨款给国立医疗机构或通过合同购买民办机构或私人医生的医疗服务），医疗服务活动具有国家垄断性。7（一）国家（政府）医疗保险模式（3）医疗服务覆盖一般是本国公民，医疗服务基本为免费或低收费服务，体现社会分配的公平性和福利性。（4）医疗卫生资源的配置、医疗服务的价格几乎不利用市场机制的调节作用，医疗需求往往受到一定程度的限制。实施这类模式的国家有：英国、加拿大、澳大利亚、北欧国家、前苏联东欧国家等。82、英国模式（1）基本模式卫生主管部门政府病人医生医院税收财政税收卫生拨款国有化穷人干预，价格0工资投资和维护消费服务消费者（全民）提供者9国家医疗保险体系参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系英国全民医疗保健全体公民政府税收实行政府统一管理。卫生部是英国医疗制度的最高权力机构，下设地区和地段卫生局，共三级。免费门诊医疗、住院医疗和药品，但要自付挂号费。医疗服务分中央、地区和地段初级三级组织。初级也称家庭或通科医生服务。全国每个通科医生平均注册居民数为2200人。此外，还有私人医院（主要由私人保险支付其医疗费用）。私人医疗保险自愿购买者。(占总人口的20%)目前，已有30多家私人保险公司，提供保险项目多达200余种，主要分为三类：普通型；危急病型和永久或长期型。10（2）评价优点：管理程序方便，费用控制较好（1979年以来，卫生支出占国民生产总值一直维持在6%左右）。公平性，无风险，计划配置资源；问题：服务低效率，过度需求，经费不足。11（二）社会医疗保险模式社会医疗保险，即由国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，所以这类社会医疗保险又称“法定医疗保险”。医疗保险基金主要来源于雇主和雇员，政府酌情给予补贴。当参保劳动者及其家属因患病、受伤或生育而需要医治时，由社会提供医疗服务和物质帮助。12（二）社会医疗保险模式1、主要特征：（1）社会医疗保险制度的筹资方式大多通过法律法规限定在一定收入水平范围内的居民按规定数额或比例缴纳保险费（也有纳税方式）。（2）资金统筹，互助共济，现收现付，属于个人收入的再分配，体现社会公平。（3）社会医疗保险基金管理的基本原则是“以支定收，以收定支，收支平衡”13（二）社会医疗保险模式1、主要特征：（4）根据不同经济发展水平和卫生服务目标，保障基本医疗服务。（5）医疗服务的消费方式：免费或先付后报销。（6）医疗费用补偿方式：对病人；对医疗服务提供者实施这类形式的国家有：德国、欧共体国家、日本、韩国等。142.德国模式（1）基本模式医疗保险组织(区域、行业)代表委员会消费者医生医院管理合同、直接补偿服务雇主、雇员自付部分费用提供者德国社会医疗保险模式结构15国家医疗保险体系参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系目前享受人数德国法定医疗保险私人医疗保险7200万人540万人月税前收入低于法定义务标准（1998年西部是6300马克，东部是5250马克）的雇员、无固定收入的雇员配偶和子女、退休人员、失业者、自雇人员、义务兵、大学生和就业前的实习生。主要来源雇主和雇员，政府不拨款。全国没有统一的保费率(平均为13.5%),雇主和雇员各一半。缴费基数有上下限。（西部620-6375马克/月；东部520-5250马克/月）实行分散管理，缴费率由各经办机构自行确定。鼓励竞争。经办机构按地区、职业和行业共分8类：地方、企业、手工业、农业、职员、工人、海员、联邦旷工保险局投保人自由选择保险机构；保险机构与医疗服务提供方签订合同，并支付医疗费用。一般情况下，被保险人无需支付费用，即所谓的“实物原则”医生分住院和诊所医生；诊所治疗和住院治疗分开。病人首先到诊所就诊，医院不直接接受门诊，接受由诊所转来的病人主要是公共服务行业中享受政府医疗补贴的就业者。(公务员、法官、军人、自由职业者、以及税前收入高于法定义务标准的雇员)16（2）评价问题：医疗消费的不合理：预防服务重视不够；医疗费用增长过快。17（三）商业性医疗保险模式商业性医疗保险同法定社会医疗保险相对应，它按市场法则自由经营，医疗保险作为一种商品在市场上自愿买卖，故也称自愿保险。医疗保障服务的供给、医疗服务的价格等通过市场竞争和市场调节来决定的，政府不干预或很少干预，在管理体制上属于市场体制型。卖方是指盈利或非盈利的私人或民间团体保险公司；买方既可是企业、民间团体，也可以是政府或个人。其代表性国家有美国、菲律宾等。181、商业性医疗保险的主要特征：（1）社会人群通过自愿入保，共同分担意外事故造成的经济损失；（2）由保险人与被保险人签订合同，缔结契约关系，双方履行权利与义务；191、商业性医疗保险的主要特征：（3）商业性医疗保险机构大多数以盈利为目的，但也一少量非盈利性保险组织（如美国蓝盾、蓝十字）（4）商业性医疗保险的特点是自由、灵活、多样化，根据社会不同需要产生的不同险种开展业务，其供求关系由市场调节，适应社会多层次需求。（5）医疗消费者的自由选购迫使保险组织在价格上开展竞争，提供价廉质优的医疗服务，也迫使服务提供者（医院、医生）降低医疗服务成本从而控制医疗保险费用。202、基本模式（美国）民间保险组织联邦政府雇员或投保人医生医院雇主减税支持第三方保险金扣工资直接交保险金按服务补偿限额消费按成本补偿消费服务消费者支付部分费用提供者阀门民间保险模式结构21国家参保范围筹资管理体制医疗待遇目前享受人数美国商业医疗保险（目前有1800家）非营利性营利性社会医疗保险医疗照顾制度医疗救助制度免费医疗制度医疗保险体系参保者主要来源于参加者缴纳的保费民间保险公司[如1930年创立的蓝盾（门诊）和蓝十字（住院），免缴2%的保险税]一般情况下，投保人不再自付医疗费用10700万人参保者参加者缴纳的保费私人保险公司“共同保险”5400万人1965年实施《老年医疗保险法》规定对象是65岁以上的老人主要来自雇主和雇员缴纳的社会保险税中的1.45%卫生与人类服务部社会保障署直接管理住院和住疗养院以及接受专职护士服务的康复费用；社保基金支付80%3800万人《安全法》规定对低收入、失业和残疾人群等所得税；联邦（50%）、州(35%)和市(15%)共同负担政府程度不等的、部分免费3700万人主要对象是印第安人和阿拉斯加州的少数民族。政府卫生与人类服务部印第安人卫生服务办公室领导免费约100万人223、评价社会医疗总费用失控是商业性医疗保险的突出弊病。存在较严重的不公平现象。23（四）储蓄医疗保险模式储蓄医疗保险制度是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户（即个人账户），用于支付个人及家庭成员的医疗费用的医疗保险制度。这种类型的国家是新加坡、马来西亚、印度尼西亚等发展中国家。241、特点：（1）筹集医疗基金，既不是强制性地纳税，也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险，而是根据法律规定，强制性地储蓄医疗基金。（2）储蓄保险是以家庭为单位“纵向”筹资，贮存一定数额基金，延续使用，缓解疾病风险。（3）以储蓄为基础的医疗保险模式有利于提高个人的责任感，激励人们审慎地利用医疗服务，尽可能地减少浪费。（4）基本上能解决本代人的医疗保健问题。（社会医疗保险和商业保险都难以解决青年人与老年人之间在费用负担上的“代沟”。）252、新加坡保健储蓄计划介绍：1983年7月新加坡开始实行全民保健储蓄计划。其基本目标是：保障新加坡人的基本住院医疗需求。特点是强制性，独立性，其待遇实行保住院不保门诊，保大病不保小病。26国家医疗保险体系参保范围筹资管理体制基金使用医疗服务体系新加坡保健储蓄计划医保双全计划保健储蓄基金雇员雇主工资的6-8%；雇员和雇主各一半。账户有最高和最低限额。个人医疗储蓄账户归个人所有，计息，可以继承。支付本人及家庭成员的住院和部分昂贵的门诊检查及治疗费用雇员雇主从参加者的账户中提取少量费用。根据年龄不同而不同，每月保费从1-11新元不等。中央公积金局负责，统筹使用。重病住院的医疗费用，支付扣除保健储蓄计划后的80%。无力支付医疗费用的穷人政府设立的救济基金保健基金委员会穷人向基金委员会申请分综合诊所和医院两级。诊所经费主要来自政府补贴，负责辖区内的医疗、预防保健并负责向医院介绍病人。医院对由综合诊所转来的病人提供服务。工作人员是政府雇员，拿固定薪水。病人可以自由选择医院。27（1）全民保健储蓄计划的筹资：筹资比例：根据年龄不同，每一名雇员的缴纳率为本人每月薪金的6%—8%。小于35岁，缴纳率为6%；35—44岁，缴纳率为7%；45岁及以上，缴纳率为8%。保健储蓄存款按规定可以减税，并可获得一定的利息。28（1）全民保健储蓄计划的筹资：最高限额：35岁以下的雇员每个月最高缴纳限额360元，35至44之间的限额为420元，45岁及以上最高缴纳限额480元。个人保健户口存款规定最高限额为19，000元，超出的部分转入公积金普通帐户。29（1）全民保健储蓄计划的筹资：最低限额：在储蓄雇员年龄达55岁时，需要保存14，000元或在保健储蓄户口的实际存款，以数目较小者为准，不能提清保健储蓄的全部存款。只要不退休或55岁以后继续工作，就要继续缴纳保健储蓄，以便退休后更有能力支付医疗费用。30（2）保健储蓄计划的待遇保健储蓄的存款可以用于自己、配偶、子女、父母或祖父母（他们必须是新加坡公民或永久性居民）支付住院费用，但必须是在政府或获得批准的医院住院才能动用。可用于支付病房费，医生查房费，外科手术费，住院的治疗、检查、药物等费用。31（2）保健储蓄计划的待遇保健储蓄在门诊方面。可用于支付乙肝疫苗的注射、人工受孕手术、渗透析、放射治疗、化疗及爱滋病治疗的费用使用时也都有一定的限额。特别指出的是，新加坡对个人保健储蓄的使用是有限制的，不能随意使用或提取过多。32本章主要内容：一、基本概念★★医疗保障制度；国家（政府）医疗保险；社会医疗保险；商业性医疗保险；储蓄医疗保险制度。二、国外几种医疗保障制度比较需掌握有哪几种模式，及其实型该种模式的典型国家。★★每种医疗保障模式的特点★★33谢谢！