第六章中国城市医疗保障制度改革

在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。•补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城乡医疗救助社会慈善捐助第六章中国城市医疗保障制度改革王秀丽管理学教研室第一节中国医疗保险制度的发展历史公费医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗制度主要内容一、计划经济时期主要的医疗保障制度（一）公费医疗制度的建立和演变国家为保障国家工作人员而实行的、通过医疗卫生部门向享受人员提供制度规定范围内免费医疗预防服务的一项社会保障制度。1、公费医疗制度的定义发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、公费医疗制度的发展过程改革阶段初创阶段1952年，国务院下达了《国家工作人员公费医疗预防实施办法》，从而确立了我国的公费医疗制度。1953年公费医疗又从国家工作人员扩展到乡干部和大专院校在校生。（1952—1954年)(1954—1965年)1960年对报销范围作了具体规定，明确了公费与自费的界限，并对药品的使用作了限制；1964年明确了享受公费医疗的国家工作人员经批准到外地就医路费可参照差旅费的规定报销。巩固阶段(1966—1978年)这一时期，公费医疗制度基本上没有大的改进，只是在转诊手续和用药方面增加了一些限制。维持阶段(1979年一)1979年6月和11月，卫生部和财政部先后发了《关于公费医疗两个问题的复函》和《关于公费医疗几个问题的答复》做了以下规定。改革阶段（一）劳保医疗制度的建立和演变是我国劳动保险制度的有机组成部分，对企业职工及其供养直系亲属提供劳保医疗待遇。1、劳保医疗制度的定义发展过程维持阶段巩固阶段初创阶段2、劳保医疗制度的发展过程改革阶段初创阶段1951年2月26日，中央人民政府政务院公布了《中华人民共和国劳动保险条例》，确立了我国的劳保医疗制度。1953年对这一制度进行了修订，并在全国范围内实行。（1951—1955年）（1955—1966年）20世50年代和60年代初，规定了企业职工患一般疾病和非因工负伤、残废享有的待遇。巩固阶段(1966—1978年)1966年4月原劳动和全国总工会颁发了《关于改进企业职工劳保医疗制度几个问题的通知》，以劳保医疗做了一些新的规定，总的倾向是适当加大职工个人的医疗负担。维持阶段(1978年一)十一届三中全会以来，各地企业为了解决药品浪费严重、费用超支、管理不严等问题，试行过多种多样的改革。改革阶段（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度1、共同点没有体现国家、集体、个人共同筹集资金的原则；规定医疗经费专款专用，单位统一使用；营养滋补药品以及整容、矫型等少数项目由个人自付费用外，其他医药费全部或大部分由国家或企业支付；医疗制度覆盖面窄，管理和社会化程度低，给国家和企业带来很大的负担。（三）劳保医疗制度和公费医疗保险制度1、不同点经费来源管理机构就诊办法及待遇享受范围和对象劳保医疗制度公费医疗制度农村合作医疗实施时间1951年1952年建国之初适用范围企业机关、团体、事业单位农民费用支付享受劳保医疗的职工患病到指定医院就医，基本上医疗费用个人不用负担符合政策的医疗费用可报销。个人负担比例约在10%左右互助互济的医疗保障制度，保障水平很低二、公费、劳保医疗的成效和问题（一）公费、劳保医疗的成效1、改变了旧中国缺医少药的历史，较好地保障了职工的基本医疗，提高了职工的健康水平。2、极大地调动了职工的生产积极性，促进了经济建设，维护了社会稳定。二、公费、劳保医疗存在的原因•1、医疗费用增长速度过快，国家财政和企业难以承受•2、医疗供需双方缺乏费用制约机制，医疗经费浪费严重•3、盲目重复引进高档医疗设备，造成卫生资源配置上的浪费•4、缺乏合理的医疗经费筹措机制和个人积累机制，职工医疗费用无稳定来源。•5、医疗保障的覆盖面窄，管理和服务的社会化程度低。第二节中国医疗保险制度发展与改革探索我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点1996年：扩大试点1998年：城镇职工基本医疗保险制度2002年：新型农村合作医疗试点2003年：农村医疗救助试点2005年：城市医疗救助制度试点2007年：城镇居民基本医疗保险试点对现有制度进行完善职工基本医疗保险改革试点（两江试点）新型农村合作医疗试点城镇居民医疗保险改革试点改革探索时期（一）以控制费用为中心（1992年以前）1、主要针对需方，实行费用分担措施（1985年以前）2、重点转向对医院进行了控制，加强对医疗服务提供者的约束（1985年—1992年）一、对公费、劳保医疗制度进行改革与完善阶段公费医疗劳保医疗探索改革公费医疗的管理体制，加大医疗服务供方的责任，把责权统一起来如上海试行了公费医疗经费按定额拨给单位自管与按享受单位人数和定额将经费拨给定点医疗单位代管的管理办法探索离退休人员医疗费用社会统筹本着以支定筹的原则，医疗费用由国家、企业、个人三方负担，增强了医疗基金互助共济功能和抗风险能力为了增强公费医疗享受者的费用意识、节约意识、树立正确的就医行为，减少医疗资源的浪费公费医疗经费与享受者个人挂钩的办法：享受者个人就医时自负一定比例的医疗费；实行医药费补贴；确定公费医疗经费定额，超支部分由个人自付一定比例。探索职工大病医疗费用社会统筹加强医院控制所采取的主要措施（1）支付方式的改革（2）制定基本药品目录和公费医疗用药报销目录，以控制药品支出。（3）加强公费医疗和劳保医疗的管理，除外，还建立大病统筹制度。改革不完善之处（1）这些改革只是在局部范围进行（2）没有从根本上改革公费医疗和劳保医疗的筹资、支付和管理制度（3）一些改革措施很不完善。1994年国家决定在江苏省镇江市和江西省九江市开始职工医疗保险改革试点。1996年试点范围进一步扩大到全国29个省（区、市）的40多个试点城市。（二）提高社会化程度，兼顾控制费用，探索建立新型城镇职工医疗保险制度阶段改革试点取得了初步成效（1）通过建立用人单位和职工个人共同缴费的机制，建立了稳定的基金筹资来源，保障了职工的基本医疗。（2）建立新的费用控制机制，抑制了医疗费用的过快增长。（3）建立了社会化管理的医疗保险基金，单位之间互助共济加强，平衡了不同人群之间的疾病风险。试点工作中也逐步暴露出一些矛盾和问题1、一些试点城市筹资水平偏高，财政和企业负担比较重，基金征缴困难，导致覆盖窄，企业参保率低，推动试点工作的难度大2、医疗机构改革滞后，医疗资源配置不合理，医疗行为不规范。3、制度本身的设计和管理工作上还有一些不够完善的地方。对试点方案本身的问题、制度设计缺陷通过更大范围的试点进一步检验方案，发现问题，寻找解决的途径和办法。如医疗保险统筹基金超支问题，不但两江超支，扩大试点的城市都超支，是制度设计的问题。将“通道式”的统账结合方式改成统筹基金与个人账户相结合又相对独立的“板块式”。从2003年开始，本着多方筹资、农民自愿参加的原则，在全国进行新农合试点。到2004年底，全国共有310个县、1945万户6899万个农民参加了新农合，参合率达到72.6%。资金安排：中央财政对中西部地区（除市区外）的参合农民每年按人均10元安排补助资金，地方财政对新农合的农民补助每年不低于10元。社会满意度低；保障水平低；宣传不到位；程序繁杂（主要指登记、理赔程序繁杂）存在的问题：2006年政府提出了三个延伸：在保障对象上实现从城镇职工到城镇居民的延伸；在筹资机制上实现从单一筹资到多元筹资的延伸；在保障方式上实现从单一保障到多种保障的延伸。2007年选择2至3个城市试点，2008年新增229个试点城市。不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的大、中、小学生、少年儿童和其他非从业的城镇居民。筹资水平由各试点城市根据各地经济发展水平和不同人群的基本医疗消费要求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力确定。参保范围：改革了原有的公费、劳保医疗制度建立以社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度在巩固城镇职工医保的基础上，建立了城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，有中国特色的医疗保障体系框架初步形成。完善现行医疗保障制度，加快发展步伐；进一步加大财政对医疗保障的投入；统筹规划医疗保障体系建设，促进协调发展；强化对医疗服务的调控和制约，建立有效监管机制；坚持三改并举，推进医药卫生体制改革。（一）“两江”模式1、明确了医疗保险制度改革的目标和原则（1）《关于职工医疗保障制度改革扩大试点的意见》提出的改革目标（2）医疗保险制度改革的基本原则2、探索建立新的职工医疗保险费用筹集机制和“统账结合”支付办法二、“统账结合”医疗保险模式的探索筹资标准医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%，退休人员个人不缴费。具体缴费比例由各统筹地区根据实际情况确定。目前，用人单位缴费率全国平均水平为7.37%，个人缴费率全国平均为2％。1999年之后，镇江医保政策逐渐发展起来，到了2002年进入优化完善阶段。从2000年开始，医保的筹资比例趋于稳定，用人单位以全部职工上年度职工工资总额之和为缴费基数，按11%的比例（单位缴9%，个人缴2%）缴纳；低于上年度全省在岗职工平均工资的60%，以60%作为缴费基数；退休人员不缴费。明确职工医疗保险费用的筹资办法；建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户相结合的制度；建立对职工个人的医疗费用制约机制；加强对医疗机构的制约；建立了管理和监督制度。3、加强对医疗机构的管理和制约（1）遏制了医疗费用过快增长的势头（2）医院建设和内部管理得到一定完善新制度实施后，参保职工可以在多家社会医院就诊，需方对供方自主选择，促使医院增强竞争意识，努力以优质服务和精湛的技术来求得生存与发展4、试点城市取得的进展与暴露出的问题(1)医疗保险基金筹措困难是最大的问题(2)医疗管理尚难完善(3)基本医疗难以界定(4)医疗保险管理体制不顺（二）“板块结合”模式（1）建立个人账户支付小额医疗费制度(2)共济账户支付大额医疗费用(3)个人账户方便个人就医(4)建立共济账户使用办法1、海南省采取“板块结合”方式在职人员个人帐户分别不同年龄段，按本人缴费工资的不同比例记人:40岁以下的，为4%;41岁至50岁的，为5%;51岁以上的，为6%。退休人员为本人养老金的8%。1996年个人账户占基金总量的79%，1997年占51.58%。参保人员的个人账户医疗费支付的范围主要是门诊和住医院发生的小额医疗费用。参保单位交纳的医疗基金扣除个人账户之后记人社会共济账户。共济账户基金属全体参保人员共有，主要用于重病患者大额医疗费用的社会调济互助。个少、使用共济医疗费的起点为40元，退休人员减半。个人账户的使用流程是，社会保障机构为每位参保人建立一份个人账户，参保人到银行办理IC卡开户手续，社保机构每月将个人账户资金划拨到IC卡户头，参保人在“圈存”后，就可持卡就医购药，由网络自动完成参保人、医院药店和银行间的费用结算。2、深圳市采取“板块结合”方式（1）医保费用结算方式(2)医疗保险的服务监督门诊:参保职工持证可到市内约定的任一电脑联网医疗机构就诊,个人帐户有余额时,门诊费用100%记帐;门诊大型特殊检查治疗项目记帐80%,个人现金自负20%。住院:主要是以“住院均次标准”结算办法。“均次标准”结算办法,建立在对约定医院往年费用严格测算的基础上,根据本地物价上升指数,与每一约定医院每2年签定“均次标准”,每月结算1次。此外,还对8大类31种心血管外科疾病,实行病种付费,每半年结算一次。1、社会统筹金2、企业调剂金3、个人账户金（三）“三金管理”模式（四）大病统筹办法（一）公费医疗制度的建立