TAPP“七”步法解说

TAPP手术精品“七步法”解说眉山市中医医院普外科张国柱副主任医师•陈双教授（中山大学附属六院）的“腔镜腹股沟疝修补TAPP（七步法）”，的确有很多反响，近来又再次聆听教授的口授与演示，力求将TAPP手术学深学好，搞清有关理念，练好手艺，然后为大家服务好。一、腔镜简史•上世纪的80年代的腹腔镜技术，改变了外科历史，从技术层面和治疗层面都是一次飞跃。•其实，最早的腹腔镜是用眼直接观察的，一边的助手和手术护士都显着着急又无从下手。•说来用腹腔镜技术做疝修补手术，最早的文献是1982年，当时的一位叫Ger医生只是用腹腔镜的血管夹直接钳闭疝囊，而没有用补片加强腹膜前。当然，这种治疗的可靠性存在问题，所以没有流行起来。目前我们所用的腹腔镜疝修补是从20世纪90年代初起步的。•1991年，Arregui首次报道了经腹腔途径腹膜前补片置入术(TAPP)。公元1992年，Fitzgibbongs首次实施了腹腔内网片修补术（IPOM）。1993年，Phillips、Mckernan及Law分别各自实施了全腹膜外补片修补术（TEP）。迄今，全世界的腔镜腹股沟疝修补基本上用TAPP或TEP技术。二、为什么是“七步法”？•为什么是7步法，而不是8步法？?9步法或10步法？•陈双教授说：上帝造人用了7天，所以，全世界来说，一周都是以7天来计的，不管你信不信基督教，“7”对于我们的生活就是一个周期，一个常用的数字。•如果一个手术能用分为7步，或用7步讲请，那它则易被人记住，利于传播和推广，易于竖立规范的手术标准。正是因为如此，从2014年开始，陈教授和他的团队陆续地推出一系列地提出了各种腹股沟疝手术的“7步法”，包括开放手术与腔镜手术的。•有李金斯坦手术“7步法”、有网塞手术的“7步法”、有腹膜前Gibert7步法。•中国人的传统是“大道致简”，今天再提“7法法”正是将疝手术技术向大道上引领。作为首届中国医师协会疝和腹壁外科医师委员会的主任委员陈双教授，是整个7步法一系列工作的始作俑者和推广者。三、腔镜腹股沟疝手术TAPP七步法第1步.套管的放置与技巧首先是放置腔镜的套管放置，TAPP手术共要三个套管，一个观察孔，两侧操作孔，上一版PPT上教授说的放套管时要两次发力，即在放置两个操作孔时，第一次发力到达腹膜前，然后，回手，即腹壁回到原位，再次发力，进入腹腔，这种作法是为了更安全。两个侧孔相距多远？按腔镜视角和操作的最佳原则为60度角。•上、下两个图比较出套管放置不同两手操作的交角也不同。第2步，划眉毛，即在腹股沟疝上方横行切开腹膜•具体说，就是在疝的内口上方，1cm上切开腹膜。犹如在眼睛的上方，划（开）出一条固称为“划眉毛”，所以称为“划眉毛”。划眉毛的长度，向外至髂前上棘，向内不要脐内侧皱襞。这一操作过程会跨越腹壁下血管，处理方法是就是用钳提拉腹膜，由于CO2气腹的存在，可让血管的前方进些气体，以保证“划眉毛”的过程安全。第3步造“山头”•接下来，术者切匆直奔主题（疝囊），按教授说要重视戏前啊（你懂的），动作要充分，即分离Retzius间隙（耻骨后膀胱间隙）和Bogros间隙，其中在内侧进入Retzius间隙可见到耻骨联合和耻骨梳韧带，如从斜疝的疝囊顶看下去，犹如峭壁山涯一般，而向外侧Bogros间隙分离，则象缓缓的山坡，斜疝的内口在两个间隙间，犹如一个山头被造起，故称为造“山头”，造这个“山头”是有用的，为接下来的拉“山头”用。第4步拉“山头”、走“山脊”•这一步，是TAPP的最难的步骤之一，所谓的拉“山头”、走“山脊”–讲的是左手与右手的配合，左手作用可能更为重要，左手的钳要拉住你刚刚造起来的“山头”，右手走在“山脊”即沿着“山脊”去分离•与扶镜手的配合，整个TAPP手术，就是主刀与扶镜手，扶镜手要将镜头（30度）向内侧斜45度以便以观察，初学扶镜手就是不懂的旋转镜头。•如何找到斜疝的顶端？就是靠走“山脊”才能找到斜疝的顶端，顶可能有一个，但也多见有两个，请注意在此层面上腹横筋膜是将精索血管输精管一起包裹的，称之为精索内筋膜•–危险在何处？出血，损伤精索血管和输精管。学习曲线呵！第5步精索去腹膜化和追平腹膜反折线这里建议改变的观念：精索的去腹膜化，不是”精索腹壁化”;陈教授说：不知何时，TAPP和TEP手术中有个生硬的专业名词叫做：”精索腹壁化“这是从英文单词parietalisationofspermaticcord中硬翻译过来的•上次，与中山一院的谭敏教授讨论，他说手术的过程应该是精索的去腹膜化，不是精索腹壁化，这种称呼根本就不是中文。这点陈双教授非常赞同。所以，以后教授说，应该正名。叫精索的去腹膜化。•追平腹膜反折线:白色箭头所指就是腹膜反折线）追平的意思就是将在精索的去腹膜化过程中，将腹膜反折线平齐（常常在Retzius间隙和Bogros间隙之间有一凸起的“间隙韧带”，需要手术者分离下来。此韧带还常需要锐性分离。）第6步放补片，缝合关闭腹膜无论是TAPP还是TEP都是腹膜前间隙进行操作的，手术原理都是用较大张的补片覆盖整个肌耻骨孔。这样可以治疗和防止斜疝、直疝和股疝。•（上图，为巴德的3D补片，分左右，像Bre一样）•要点：补片要够大，要铺平，特别是在下方若卷曲。是造成腔镜术后疝复发的原因。•问题1：如何铺好带钩的自粘性补片（免缝合，自固定补片，如，美敦力公司产品）因为有钩子它会到处粘，不好铺。•解决方法是：用这一补片自带的内包装塑料膜，剪下来，（剪成比补片略小1-2cm大小，将带钩的一面向外侧）将两层膜放在一起卷起来，先将上方放好，然后，像放卷帘一样，慢慢放下来。如下图。•最后，塑料膜肿么办？从5mm套管中取出来即可。•问题2：如何铺大网孔、较软的补片？•解决方法是将这种补片卷起来，再缝一针或两针，放入后，也是先将上方放好，然后，剪开缝线，像放卷帘一样，放下来。如下图（强生公司的超普补片）。要点：缝合关闭腹膜.缝合关闭腹膜也算是TAPP手术的难点，解决之道是：认真分析缝合腹膜的动作单元，（啥叫动作单元？俗话说：会看的看门道，不会看的就看看热闹，动作单元就是将一系列动作分解出来，可重复去做）•缝合关闭腹膜的一个动作单元分为以下6步（打结是另外）这里主要是左讲手与右手的配合，下面以右手持针持为例，进行分解:•1、右手握针持，基本不动•2、左手抓腹膜的边缘埋针尖按下•3、由下向上，穿上、下边缘，右手将针交给左手上•4、左手再将针还至右手的针持上（放置适合的位置）•5、一般连续缝合4针左右，拉线，注意拉线的方向（向侧方，不是向自己怀里拉）•当然，你若想缝合娴熟，还要练“转针”、练打结等基本功。只有样样都熟了才能“千里走单骑”，过五关斩六将”第7步,放气、拔套管第7步，虽为最后一步，但也可能让你败走麦城，特别是可能当你沉浸在完成手术的喜悦时，最后一步，却埋下祸根。因为，TAPP的两个5mm的套管，是穿过腹肌的，有可能伤及腹壁下血管或其他血管。拔套管时一定要将镜子向上望一下，观察有无出血。这点很重要！有人报道过因为这种出血而出现休克，甚至需要抢救的。完成手术前，拔除脐孔的大套管，这个孔一定要缝合。以免发生拔套管孔疝。在今天拼爹的年代，外科手术拼什么，细节！还是细节！