管理制度SOP

驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK版序:2017年第1版目录页码:第1页共32页驻马店市第一人民医院实验室生物安全管理制度实验室生物安全管理制度目录1.实验室人员准入规定2.设施设备检测维护制度3.健康监护制度4.生物安全工作内部自查制度5.实验室资料档案管理制度6.生物安全管理及实验室人员培训、考核制度7.意外事件处理及报告制度8.实验室安全保卫制度和措施9.实验活动管理制度10.实验室废弃物处理制度11.消毒管理制度12.实验室紧急事故报告处理制度驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第2页共32页实验室人员准入规定1、目的明确实验室人员的资格要求，避免不符合要求的人员进出实验室或承担相关工作造成生物安全事故。2、范围适用于进入检验科实验室所有工作人员。3、职责3.1检验科生物安全负责人负责实验室人员准入工作的监督和实施。3.2进入检验科实验室所有人员所有必须以本规定规范自己的工作。4、制度要求4.1所有实验室工作人员必须在接受相关生物安全知识、法规制度培训。4.2从事实验室技术人员必须具备相关专业教育经历，相应的专业技术知识及工作经验，熟练掌握自己工作范围的技术标准、方法和设备技术性能。4.3从事实验室技术人员应熟练掌握与岗位工作有关的检验方法和标准操作规程，能独立进行检验和结果处理，分析和解决检验工作中的一般技术问题，有效保证所承担环节的工作质量。4.4从事实验室技术人员应熟练掌握常规消毒原则和技术，掌握意外事件和撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第3页共32页生物安全事故的应急处置原则和上报程序。4.5实验活动辅助人员；（废气物管理人员、洗刷人员等）应掌握责任区内生物安全基本情况，了解所从事工作的生物安全风险，接受与所承担职责有关的生物安全知识和技术，个体防护方法等内容的培训，熟悉岗位所需消毒知识和技术，了解意外事件和生物安全事故的应急处置原则和上报程序。设施/设备监测，检测和维护制度1、目的为保证实验室工作人员对各类检验仪器的安全使用，维护检验工作的正常运转，确保检验工作的顺利进行。2、范围适用于检验科内的各种检验仪器。3、职责3.1本中心检验科人员必须以本制度规范自己的工作。3.2检验科负责人负责检查和监督。4、制度要求4.1检验科内各种设施要符合相关规定，所使用的所有仪器应经过安全使用撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第4页共32页认证。检验科供电线路中必须安装断路器和漏电保护器。4.2科内大型仪器、设备、精密仪器由专人负责保管、登记、建档，仪器设备的使用者，需经专业技术培训.4.3科内仪器设备应在检定和校准的有效期内使用，并按照检定周期的要求进行自检或强检，对使用频率高的仪器按规定在检定周期内进行期间核查。4.4主要仪器设备应建立使用记录，有操作规程，注意事项，相关技术参数和维护记录，并置于显见易读的位置。仪器使用者必须认真遵守操作规程，并做好仪器设备使用记录，定期维护仪器设备。4.5仪器设备所用的电源，必须满足仪器设备的供电要求。用电仪器设备必须安全接地。电源插座不得超栽使用。仪器设备在使用过程中出现断路保护时，必须在查明断电原因后，再接通电源。不准使用有用电安全隐患的设备（如漏电、电源插座破损、接地不良、绝缘不好等）。4.6仪器设备在使用过程中发生异常，随时记录在仪器随机档案上，维修必须由专业人员进行，并做维修记录。4.7仪器设备使用结束后，必须按日常保养进行检查清理，保持良好状态。4.8所有仪器设备应加贴唯一性标识及准用、限用、禁用标志。撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第5页共32页4.9长期用电设备（如冰箱、培养箱）应定期检查。4.10因故障或操作失误可能产生某种危害的仪器设备，必须配备相应的安全防护装置。4.11使用直接接触污染物的仪器设备前，必须确认相应的安全防护装置能正常启用。实验工作完成后，必须对接触污染物的仪器设备进行相应的清洗、消毒。4.12科内应指定专人对安全设备和实验设施/设备维护管理，保证其处于完好工作状态。仪器设备较长时间不使用时，应定期通电、除湿。有记录，保持设备清洁干燥。（例如每年应对生物安全柜进行一次常规检测，须特别关注高效过滤器。定期对离心机的离心桶和转子进行检查）。4.13冰箱应定期化冰、清洗，发现问题及时维修。实验区冰箱内禁止放个人物品及与实验无关的的物品。健康监护制度1、目的规范实验室人员的健康监护工作，预防、控制实验室感染。2、范围撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第6页共32页适用于检验科实验室所有工作人员。3、职责检验科负责人负责实验室人员健康监护工作的组织实施。4、制度要求4.1实验室人员体检制度4.1.1对新从事实验室技术人员必须进行的上岗前体检，体检指标除常规项目外还应包括与准备从事工作有关的特异性抗原、抗体检测。不符合岗位健康要求不得从事相关工作。4.1.2实验室技术人员要在身体状况良好的情况下从事相关工作，发生发热、呼吸道感染、开放性损伤、怀孕等或因工作造成疲劳状态免疫耐受及使用免疫抑制剂等情况时，需由实验室负责人同意从事相关工作，但不宜再从事高致病性病原微生物的相关工作。4.1.3检验科负责人在批准外来学习、工作人员进入实验室前应了解其健康状况，必要是可先行安排进行临时性体检，档案保留。4.2实验室人员免疫预防制度4.2.1实验室人员应根据岗位需要进行免疫接种和预防性服药，免疫接种时，撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第7页共32页应考虑适应症、禁忌症、过敏反映等情况并记入健康监护档案。4.2.2检验科应制定年度免疫接种计划，报主管领导批准后由检验科组织实施。免疫接种情况应记入健康监护档案。生物安全工作内部自查制度为确保实验室生物安全制度、措施落实到位，避免生物安全事故，特制订本制度。1、主任每年至少组织一次生物安全全面检查，检查内容包括：生物安全管理体系运行情况、生物安全管理制度是否完善、是否落实、实验室设施、设备和人员的状态、应急装备、报警体系和撤离程序功能及状态是否正常、可燃易燃性、传染性、放射性以及有毒物质的防护、控制情况、废物处置情况等。2、科室负责人负责实验室生物安全的全面管理，检查、督促生物安全监督员工作，每季度进行科室生物安全工作检查，检查内容包括：生物安全监督员工作记录、菌（毒）株、样本的运输、保存、使用、销毁情况、生物安全实验室的消毒和灭菌情况以及感染性废物的处理情况、生物安全设备的运行、维护情况、防护物资的储备情况。3、生物安全监督员负责实验室日常工作的生物安全监督、检查，内容包括生撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第8页共32页物安全管理制度执行情况、个人防护要求执行情况、实验室人员的生物安全操作是否规范等，及时发现、纠正违规行为，避免生物安全事故发生。4、对于检查中发现的问题及时纠正，必要时制定纠正措施或实施整改，并进行跟踪验证。5、按照资料、档案管理制度保存所有检查记录，及时归档。6、将自查发现的问题作为实验室生物安全培训计划解决。实验室资料档案管理制度为确保生物安全实验室各类活动记录、资料按要求归档、保存，特制订本制度。1、与生物安全相关的各类活动的记录均应按照本制度执行。2、生物安全实验室的记录、资料保存不得少于20年。3、生物安全实验室记录、资料应至少包括：生物安全手册、生物安全管理制度、人员培训考核记录、生物安全检查记录、健康监护档案、事故报告、分析处理记录、废物处置记录、实验记录、菌（毒）种和样本收集、运输、保存、领用、销毁等记录、生物危害评估记录、生物安全柜现场检测记录、消毒、灭菌效果监测记录等。撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第9页共32页4、生物安全实验室资料档案原则上不外借。5、因工作需要复制档案资料者需经批准。6、超过保存期限的档案资料、记录，应通过生物安全领导小组的讨论、鉴定，批准是否实施销毁，销毁应至少两人实施，做好销毁记录。生物安全管理及实验室人员培训、考核制度为确保实验室全体员工熟悉生物安全法律、法规，建立生物安全意识，保证相关工作人员掌握开展工作必需的生物安全知识和技术，避免实验室感染，防止实验室事故，特制订本制度。1、制定年度生物安全培训、考核计划,报生物安全领导小组批准后实施。2、培训内容：生物安全相关法律、法规、办法、标准、本实验室生物安全手册、生物安全管理制度、应急预案、紧急事件的上报和处置程序、生物安全风险评估、生物安全操作规范、仪器设备的使用、保养、维护、个人防护用品的正确使用、菌（毒）株及样本的收集、运输、保藏、使用、销毁、实验室的消毒与灭菌、感染性废物的处置、急救等。3、每年组织全员（包括实验室管理人员、技术人员、样本运送人员、保洁员等）的生物安全培训、考核。撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第10页共32页4、针对不同的工作岗位，在全员培训的基础上，组织开展专项生物安全培训。。5、培训后应对参加培训的人员进行考核，考核形式可采取多样化，如笔试、口试、实操等。6、对考核合格的工作人员颁发相关岗位的上岗证。7、建立并保存生物安全工作人员的培训、考核档案。8、做好生物安全培训需求和效果的评估工作，为制定年度培训、考核计划提供依据。9、对新上岗、转岗的员工进行生物安全相关知识、生物安全手册等的培训，明确所从事工作的生物安全风险。10、当有关部门新颁发、修订生物安全相关法律、法规、规范、标准等，实验室生物安全手册进行修改后应组织开展相关内容的培训和考核。13、按照档案资料管理制度保存与人员培训、考核相关的记录。意外事件处理及报告制度1.目的：规定实验室职业暴露处理程序，规范发生职业暴露时处理原则、报告和登记流程。撰写人修改内容及修改人批准人生效日期王志丽驻马店市第一人民医院检验科检测项目技术操作标准程序规范文件文件编号:DYRMYY-JYK-WSW版序:2008年第1版责任科室:微生物室页码:第11页共32页2.范围：实验室工作人员和涉及处理职业暴露的有关人员。3.职责：3.1实验室操作人员在工作中发生职业暴露须按照本规定进行处理和报告程序；3.2实验室负责人按照规定进行组织和控制职业暴露发生后的控制实施；3.3实验室负责人负责组织试验人员职业暴露处理的培训和考核，并保存有关记录；3.4实验室生物安全检查人员负责督察日常工作中生物安全工作的执行和医学应急样品的检查。4.步骤：4.1实验室发生职业暴露后按照既往进行的该种污染物的生物安全危害度评估结果，快速有效的对意外暴露人员进行紧急医学处置；对污染区域进行有效的控制，最大限度的清除和