静脉治疗规范解读

介绍《静脉治疗护理技术操作规范》----吴欣娟老师解读版本（2013.5.8）《静脉治疗护理技术操作规范》＊学习解析＊卫生行业标准（2013年11月14日发布）（2014年5月1日执行）1范围•本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求。•本标准适用于全国各级各类医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员。2规范性引用文件•下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。•GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则•WS/T313医务人员手卫生规范3术语和定义下列术语和定义适用于本文件•静脉治疗infusiontherapy•中心静脉导管centralvenouscatheter•经外周静脉置入中心静脉导管peripherallyinsertedcentralcatheter•输液港implantablevenousaccessport•药物渗出infiltrationofdrug•药物外渗extravasationofdrug•药物外溢spillofdrug•无菌技术aseptictechnique•导管相关性血流感染catheterrelatedbloodstreaminfection4缩略语下列缩略语适用于本文件•CVC：–中心静脉导管（centralvenouscatheter）•PICC：–经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter）•PN：–肠外营养（parenteralnutrition）•PORT：–输液港（implantablevenousaccessport）•PVC:–外周静脉导管(peripheralvenouscatheter)5基本要求•5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成。•5.2实施静脉治疗护理技术操作的医务人员应为注册护士、医师和乡村医生，并应定期进行静脉治疗所必须的专业知识及技能培训。•5.3PICC置管操作应由经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成。•5.4应对患者和照顾者进行静脉治疗、导管使用及维护等相关知识的教育。6操作程序•6.1基本原则•6.2操作前评估•6.3穿刺•6.4应用•6.5静脉导管的维护•6.6输液（血）器及输液附加装置的使用•6.7输液（血）器及输液附加装置的更换•6.8导管的拔除7静脉治疗相关并发症处理原则•静脉炎•药物渗出与药物外渗•导管相关性静脉血栓形成•导管堵塞•导管相关性血流感染•输液反应•输血反应防堵管留置针的三大优势双重正压双重保护N次安全8职业防护•针刺伤防护•抗肿瘤药物防护–抗肿瘤药物外溢时按以下步骤进行处理：•操作者应穿戴个人防护用品；•应立即标明污染范围，粉剂药物外溢应使用湿纱布垫擦拭，水剂药物外溅应使用吸水纱布垫吸附，污染表面应使用清水清洗；•如药液不慎溅在皮肤或眼睛内，应立即用清水反复冲洗；•记录外溢药物名称、时间、溢出量、处理过程以及受污染的人员。静脉治疗是临床最多的技术操作•我国80%住院患者接受输液治疗•我国每人每年静脉输注8瓶液体•85%护士＞75%工作时间用于输液操作临床护士每天要进行大量的静脉输液工作静脉治疗技术快速发展1940前医疗行为护士准备用物1940-1960战争的需要外周静脉穿刺和锁骨下穿刺护士职责范围扩展1960注册护士执行液体及给药方式多样化特富龙导管过滤器及电子输液装置出现1970-1980隧道式导管输液港输液泵成分输血脂肪乳剂实践标准1990-PICC及中长度导管多种输液装置供选择电子输液泵多种、联合、复杂治疗2011年初接受编制任务•卫生部各级领导高度关注•首次制定护理行业标准2011年4月项目成员接受专项培训•卫生部医政司郭燕红副司长做重要讲话－标准制定的目的、意义•卫生部监督中心高小蔷副司长培训－标准编制的原则、要求－体例、用词、规范等明确定位统一思想掌握方法结合我国国情•调研50余家二、三级医院及质控中心标准编制遵循的原则•适用性：最低标准—各级各类医疗机构（含诊所/乡镇卫生院）•指导性：条款简练—把握大原则，不宜过细•科学性：遵循标准制定要求和循证护理理念—科学依据，用词精准、符合国情本土化、规范化、科学化、国际化助动词对程度的解释•可（may)不必（neednot)•宜（should)不宜（shouldnot)•应（shall)不应（shallnot)本标准主要内容•1.范围•2.规范性引用文件•3.术语和定义•4.宿略语•5.基本要求•6.操作程序•7.静脉治疗相关并发症处理原则•8.职业防护第一章范围•条款–本标准规定了静脉治疗护理技术操作的要求•解读–涉及的主要操作有：静脉注射、静脉输液及静脉输血以及相关并发症的处理、职业防护等第一章范围•条款–本标准适用于全国各级医疗机构从事静脉治疗护理技术操作的医务人员•解读–各级各类医疗机构：•含诊所、乡镇卫生院在内的所有医院–医务人员：注册护士、医师、乡村医生第二章规范性引用文件•条款GBZ/T213血源性病原体职业接触防护导则中华人民共和国卫生部批准，2009年3月2日发布2009年9月1日实施•条款WS/T313医务人员手卫生规范卫生部医院感染控制标准委员会提出，2009年4月1日发布，2009年12月1日实施第三章术语和定义•条款–药物渗出infiltrationofdrug静脉输液过程中，非腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织–药物外渗extravasationofdrug静脉输液过程中，腐蚀性药物进入静脉管腔以外的周围组织•解读–按药物的理化性质分为腐蚀性药物和非腐蚀性药物–强酸强碱属于腐蚀性药物•常见腐蚀性药物有：-化疗药发泡剂：如蒽环类化疗药（阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、丝裂霉素、柔红霉素等）：长春碱类（长春新碱、长春酰胺、长春花碱等）-其他腐蚀药性物：去甲肾上腺素、万古霉素等第四章缩略语CVC中心静脉导管（centralvenouscatheter）PICC经外周静脉置入中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralcatheter)PN肠外营养（parenteralnutrition）PORT输液港(implantablevenousaccessport)PVC外周静脉导管（peripheralvenouscatheter）第五章基本要求•条款–5.1静脉药物的配置和使用应在洁净的环境中完成•解读–配置与使用静脉治疗药物的环境，应在空气中的细菌总数≤500cfu／m3的医疗环境内进行–有条件的医院，可在层流环境中完成配液，空气中的细菌总数应在≤10fu／m3参照2002版卫生部《消毒技术规范》•条款–5.3PICC置管操作应有经过PICC专业知识与技能培训、考核合格且有5年及以上临床工作经验的护士完成。•解读PICC知识培训PICC技能培训（1）血管解剖（1）PICC置管操作（2）血拴原因、预防及处理（2）置管中问题析（3）CRBSI预防及诊断（3）PICC维护流程（4）置管风险因素评估等（4）各种并发症处理等第五章基本要求第六章操作程序•6操作程序–6.1基本原则–6.2操作前评估–6.3穿刺–6.4应用–6.5静脉导管的维护–6.6输液（血）器及输液附加装置的使用–6.7输液（血）器及输液附加装置的更换–6.8导管的拔除6.1基本原则•条款–6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上的身份识别，询问过敏史。•解读–1、两种确认患者身份的方法，如姓名、病案号、身份证等，不追单独使用患者房间号、床号或特定区域代码来识别患者–2、护士执行操作时，应以“核对腕带信息”及让“患者说出姓名”的形式进行患者的确认–3、操作前，应询问患者有无药物、消毒剂、导管材料等过敏史6.1基本原则•条款–6.1.2穿刺针、导管、注射器、输液（血）器及输液附加装置等应一人一用一灭菌，一次性使用的医疗器具不应重复使用。6.1基本原则•条款–6.1.3易发生血源性病原体职业暴露的高危病区宜选用一次性安全型注射和输液装置。•解读如：肝病病区、艾滋病病区等6.1基本原则•条款–6.1.6置入PVC时宜使用清洁手套，置入PICC时宜遵守最大无菌屏障原则。•解读–最大无菌屏障包括：置管操作（CVC、PICC、PORT)应穿戴一次性帽子、一次性口罩、无菌手术衣、无菌手套并采用可以覆盖整个身体的无菌铺巾6.1基本原则•条款–6.1.7PICC穿刺以及PICC、CVC、PORT维护时，宜使用专用护理包。•解读–专用护理包内含：•无菌铺巾、75%酒精棉棒、碘伏棉棒、无菌手套、透明辅料、免缝胶带、小方纱6.1基本原则•条款–6.1.8穿刺及维护时应选择合格的皮肤消毒剂，宜选用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年龄＜2个月的婴儿慎用）、有效碘浓度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精。–6.1.9消毒应以穿剌点为中心至少消毒2次或按说明书，待干，方可穿刺•解读–2%葡萄糖酸氯己定复合75％酒精溶液的优势：•快速起效、省时快干、增强敷料粘贴、持久抑菌、便于观察6.1基本原则•条款–6.1.10置管部位不应接触丙酮、乙醚等有机溶剂，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏。•解读–1、丙酮和乙醚是危险化学品，不应接触，影响消毒效果–2、局部使用抗菌油膏，可促发霉菌感染和细菌耐药6.2操作前评估•条款–6.2.3一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药物不宜使用一次性静脉输液钢针•解读–钢针的适用范围静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量少，输液治疗小于4h单次抽血检查的患者–腐蚀性药物如：•阿霉素、氮芥、西艾克、柔红霉素等，避免使用钢针以免造成外渗6.3穿刺•条款6.3.1.2PVC穿刺应按以下步骤进行：–宜选择上肢静脉作为穿刺部位，避开静脉瓣、关节部位以及有疤痕、炎症、硬结等处的静脉；–成年人不宜选择下肢静脉进行穿刺；–小儿不宜首选头皮静脉；–接受乳房根治术和腋下淋巴结清扫术的患者应选健侧肢体进行穿刺；有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管；–一次性静脉输液钢针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥5cm，外周静脉留置针穿刺处的皮肤消毒范围直径应≥8cm；应待消毒液自然干燥后再进行穿刺；–应告知患者穿刺部位出现肿胀、疼痛等异常不适时，及时告知医务人员。6.3穿刺•解读1、小儿不宜首选头皮静脉，因为穿刺头皮静脉一旦发生药物渗漏，局部会出现疤痕，影响头发生长，影响美观6.4应用（PN）•条款–6.4.3.3宜现用现配，应在24h内输注完毕。–6.4.3.4如需存放，应置于4℃冰箱内，并应复温后再输注。–6.4.3.5输注前应检查有无悬浮物或沉淀，并注明开始输注的日期及时间。•解读–PN放置时间及离子浓度直接影响其稳定性，应在24h内输注完毕6.4应用(PN)•条款–6.4.3.6应使用单独输液器匀速输注。–6.4.3.7单独输注脂肪乳剂时，输注时间应严格遵照药物说明书。–6.4.3.8在输注的PN中不应添加任何药物•解读–PN输注应使用单独输注器，保证肠外营养液的稳定性6.4应用（密闭式输血）•条款–6.4.4.2输血前和床旁输血时应分别双人核对输血信息，无误后方可输注•解读–1.输血前核对：由两名医务人员核对交叉配血报告单及血袋标签、检查血袋有无破损渗漏、血液颜色是否正常–2.输血时核对：由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对姓名、性别、年龄、病案号、科室名称、床号、血型等6.5静脉导管维护•条款–6.5.1.1经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内；经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导管在静脉内。•解读–1.PVC可推注NS，PICC，CVC、PORT通过抽回血判断–2.NS量：PVC3-5ml/次，PICC、CVC、PORT5-20ml/次6.5静脉导管维护•条款–6.5.1.2PICC、CVC、PORT的冲管和封管应使用10mL及以上注射器或一次性专用冲洗装置。•解读–注射器容量产生的压力（psi）–1ml